a jobb szívkoszorúér PCI-je a stentek Támaszain keresztül vagy alattaz aortába való bejutás

a jobb koszorúér ostiuma (RCA) nem tubuláris szerkezet . Ezért a stent méretezése, elhelyezése és fellángolása az RCA ostiumában jelentős szakértelmet igényel, és esetenként nem eredményez optimális eredményt. Az ostialis lefedettség biztosítása érdekében az RCA ostialis stent legalább enyhe (1-3 mm) kiemelkedése szükséges az aortába. A pontos pozícionálás nehéz lehet, és bizonyos manőverekkel javítható. Egyes operátorok a stent proximális részét is fellángolják, hogy a katéter könnyen megismételhető legyen hozzáférés a kezelt edényhez. Időnként, különösen rövid ostiális stentek esetén, “stent migrációról” számoltak be az aortába. Az ostialis RCA-ból az aortába kiálló stent találkozása jelentős diagnosztikai és intervenciós kihívásnak teheti ki az intervencionistát. A Stent kiemelkedése nehézséget okozhat az RCA későbbi képalkotásában vagy az újrafeltalálások során (a vezető katéter támogatásának vagy a vezetődrót áthaladásának képtelensége miatt) a stent központi lumenje).

1.eset. Egy 53 éves nő kórházba került akut koszorúér-szindrómával, amelyet az alsó fal ischaemiás elektrokardiográfiás (EKG) változásai és a troponin-I emelkedése kísért. Hat hónappal korábban a beteg az RCA perkután koszorúér-beavatkozásán (PCI) esett át. Ezt az eljárást bonyolította egy hosszú spirális disszekció, amely az RCA ostiumától a disztális RCA-ig terjedt (csak a posterior csökkenő és a posterior bal kamrai bifurkáció közelében).

4 átfedő stenttel kezelték (ezek közül csak 1 volt gyógyszer-eluáló). A szubszelektív jobb koszorúér sinus kontrasztinjekció azt mutatta, hogy a proximális RCA stent (csupasz fém stent) proximális fele kinyúlik az aortába. A proximalis stent proximalis felében 90%-ban diffúz in-stent restenosis volt thrombussal, a disztálisabb stentnél pedig 80% in-stent restenosis (1.ábra). A bal koszorúér szelektív koszorúér angiográfiája kimutatta, hogy a bal rendszer változatlan és lényegében betegségmentes.

az RCA ostium megfelelő bekapcsolása nem hajtható végre diagnosztikai és intervenciós katéterekkel. Szubszelektív módon egy Amlatz jobb-2 vezető katétert és egy 0-t használtunk.014 hüvelykes PT-2 huzal (Boston Scientific, Natick, Massachusetts), hogy áthaladjon az egyik sejten a proximális stent kiálló szegmensében, és továbbhaladjon az RCA disztális részébe (1b ábra). Egy 2,5 x 15 mm-es Maverick ballont (Boston Scientific) helyeztek el a sztentcellánál, és 8 atm-en felfújták, hogy biztonságos átjárót biztosítsanak az RCA ostium felé (1C ábra).

ezt követően ballon angioplasztikát végeztünk ugyanazzal a ballonnal mind a disztális, mind a proximális elváltozásokhoz. A predilatációk második sorozatát 3,0 x 15 Maverick ballonnal hajtották végre. Következő, egy 3.A 0 x 23 mm-es Cypher stentet (Cordis Corp., Miami, Florida) a proximális lézióba helyezték és 14 atm-en helyezték el (1D ábra). A végső postdilatáció után 4,0 x 12 mm-es Quantum Maverick ballont (Boston Scientific) 14 atm-en alkalmazva kielégítő angiográfiai eredményeket kaptunk (1e ábra). A hat hónapos nyomon követés eseménytelen volt.

2.eset. Egy 81 éves nőt, akinek a kórtörténetében diabetes mellitus, magas vérnyomás és hiperlipidémia szerepelt, a sürgősségi orvosi szolgálat akut inferoposterior és jobb myocardialis infarctussal hozta, amelyet hipotenzió és teljes atrioventrikuláris blokk komplikált, ami ájulást eredményezett. A szívkatéterezés proximális RCA elzáródást mutatott. A szívkatéterezés során a páciens, miközben az intra-aorta ballon szivattyúzása és a transzvénás ingerlés támogatta, számos kamrai tachycardia és fibrilláció epizódban szenvedett, felváltva a teljes szívblokkot. A beteg szisztolés vérnyomása 30 Hgmm-re csökkent, és ismételten kis dózisú adrenalint és noradrenalint adtak egy nagy dózisú dopamin cseppre. Sürgősségi PCI-t kíséreltek meg a kardiopulmonalis újraélesztés során egy 6 Fr LIMA-görbe vezető katéterrel és egy Hi-Torque Balance 0,014 hüvelykes vezetődrót (Guidant Corp., Indianapolis, Indiana). A vezetéket a disztális RCA-ba vitték. A közvetlen stent behelyezése során (Cypher 3 x 18 mm) a beteg erőszakos mozdulatot tett, ami a vezető katéter, a vezetődrót és a stent visszahúzódását okozta. A stentet optimálisan nem juttatták be az ostialis Rcaprotrotranding > 5 mm-re a t H e aortába, és alul volt bővítve. A proximális RCA elváltozás disztális részét a stent nem fedte le.

a beteg erőszakos mozgása mind a vezető katéter, mind a huzal helyzetének elvesztését eredményezte. Az RCA ismét disztálisan zárt a sztenttől. Megpróbáltuk bekapcsolni a vezető katétert az RCA – ba, de a katéter a kiálló stent alatt ült (2b ábra). A vezetődrótnak a részben telepített stenten keresztül történő befűzésére tett kísérletek sikertelenek voltak. Tudtuk, hogy előre 2 suttogás 0.014 inch vezetékek (Guidant) alatt a stentek támaszok (ábra 2C).

Maverick ballonokkal (kezdetben 2 x 15 mm-es, majd később 3 x 15 mm-es) végzett szekvenciális felfújások segítségével képesek voltunk összetörni a Cypher stentet, és egy 3 x 20 mm-es Libert ons (Boston Scientific) stentet készíteni, amelyet 20 atm-en telepítettek a proximális RCA-ban (2D ábra). Egy második Libert (2,75 x 32 mm) sztentet vittünk a középső RCA elváltozáshoz (2e.Ábra), és 16 atm-en alkalmaztuk (2F. ábra).

végül a nagynyomású (16 atm) inflációkat 3-mal hajtottuk végre.5 x 12 mm-es ballon a proximális RCA-nál, hogy biztosítsa a kiálló Cypher stent zúzását. Visszaállítottuk az áramlást (TIMI grade 3) az RCA-ban (2G és 2h ábrák). A beteg kórházi kurzusa eseménytelen volt, a felvétel után 4 nappal hazaengedték.

Vita. A kiálló ostial RCA stent kihívást jelentő probléma a beavatkozások során. A legtöbb kiemelkedés nem konvencionális vaszkuláris hozzáféréssel, szokatlan katéterekkel és szubszelektív vezető katéter pozícióval közelíthető meg, amelyet “távirányító” huzalozás követ. Erre a célra kettős vezetékes módszert is alkalmaztak. Ha ezek a kísérletek kudarcot vallanak, az artéria bekötése a kiálló stent támaszokon keresztül, valamint egy új nyílás létrehozása a stent oldalán továbbra is érvényes lehetőség. Ezt a módszert csak Burstein írta le egyetlen esettanulmányban. Időnként, különösen alulkiterjesztett alulkiterjesztett vagy alulméretezett stentek esetén, a stent lumenén keresztüli huzalozás nehéz lehet elérni. Ezekben a helyzetekben a stent (részleges vagy teljes hosszában) egymást követő ballon dilatációkkal, majd később egy második stenttel történő összetörése új stent lument eredményez, alatta egy stent zúzott. Ezt a módszert valószínűleg életveszélyes vészhelyzetekre kell fenntartani, és csak akkor, ha a hagyományosabb módszerek kudarcot vallottak. Nincs olyan nagy sorozat,amelyben egy másik koszorúér-stent alatt összetört koszorúér-stent biztonsági következményeit értékelték volna. Az a néhány jelentés, amely leírja az embolizált vagy alultelepített stent összetörését egy másik koszorúér-stent vagy fedett stent alatt, kedvező eredményeket hozott. A szerzők ezt a módszert korábban alkalmazták (3 stent embolizációban szenvedő beteg kezelésére a koszorúérfán belül), korai vagy késői mellékhatások nélkül.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.