Une clinique Post-sortie est-elle dans l’avenir de votre Hôpital?

Le concept hospitaliste a été établi sur la base de transferts informatifs et opportuns aux médecins de soins primaires (PCP) une fois le séjour à l’hôpital du patient terminé. Avec des patients plus malades et des séjours à l’hôpital plus courts, des résultats de tests en attente et des schémas thérapeutiques complexes après la sortie, ce transfert est crucial pour réussir les sorties. Mais que se passe-t-il si un patient libéré ne peut pas entrer pour voir le PCP ou n’a pas de PCP établi?

Des recherches récentes sur les réadmissions à l’hôpital menées par le projet Atlas de Dartmouth ont révélé que seulement 42% des patients hospitalisés par l’assurance-maladie avaient eu un contact avec un clinicien de soins primaires dans les 14 jours suivant leur sortie.1 Pour les patients ayant des besoins médicaux continus, ces connexions manquées sont un contributeur majeur aux réadmissions hospitalières, et donc une cible pour les hôpitaux et les groupes HM souhaitant contrôler leurs taux de réadmission avant que l’assurance-maladie n’impose des pénalités de remboursement à partir d’octobre 2012 (voir « L’achat basé sur la valeur augmente les enjeux », mai 2011, p. 1).

Une solution proposée est la clinique post-congé, généralement située sur ou à proximité du campus d’un hôpital et composée d’hospitaliers, de PCP ou d’infirmières de pratique avancée. Le patient peut être vu une ou plusieurs fois à la clinique post-sortie pour s’assurer que l’éducation sanitaire commencée à l’hôpital est comprise et suivie, et que les prescriptions ordonnées à l’hôpital sont prises dans les délais.

Tout d’un coup, vous avez une vision différente de vos patients hospitalisés, et vous commencez à poser des questions différentes pendant qu’ils sont à l’hôpital que vous ne l’avez jamais fait auparavant.

— Lauren Doctoroff, MD, hospitaliste, directrice de la clinique post-sortie, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston

Mark V. Williams, MD, FACP, FHM, professeur et chef de la division de médecine hospitalière à la Feinberg School of Medicine de l’Université Northwestern à Chicago, décrit les cliniques post-sortie dirigées par des hospitaliers comme « des pansements pour un système de soins primaires inadéquat. »Ce qui serait mieux, dit-il, c’est de se concentrer sur le problème sous-jacent et de travailler pour améliorer l’accès aux soins primaires après le congé. Dr. Williams reconnaît cependant qu’un patch est parfois nécessaire pour stabiliser le flux sanguin — par exemple, pour mieux gérer les transitions de soins — en attendant la réforme des soins de santé et les maisons médicales pour améliorer la coordination des soins dans l’ensemble du système.

Travailler dans une clinique post-sortie peut sembler « une tâche difficile pour de nombreux hospitaliers, en particulier ceux qui ont choisi ce domaine parce qu’ils ne voulaient pas faire de médecine ambulatoire », explique Lauren Doctoroff, MD, hospitaliste qui dirige une clinique post-sortie au Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) à Boston. « Mais il y a des moments où il peut être approprié pour les médecins en milieu hospitalier d’étendre leurs responsabilités hors de l’hôpital. »

Le Dr Doctoroff dit également que travailler dans une telle clinique peut changer la pratique pour les hospitaliers. « Tout d’un coup, vous avez une vision différente de vos patients hospitalisés, et vous commencez à poser des questions différentes pendant qu’ils sont à l’hôpital que vous ne l’avez jamais fait auparavant », explique-t-elle.

Qu’est-ce qu’une clinique post-congé?

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Figure 1. Algorithme de Clinique Post-Congé

La clinique post-congé, également appelée clinique de soins de transition ou clinique post-soins, vise à établir un pont entre la couverture médicale de l’hôpital et les soins primaires. La clinique du BIDMC s’adresse aux patients affiliés à son cabinet de professeurs associés en soins de santé « qui sortent de notre hôpital ou d’un autre hôpital et qui ont besoin de soins que leur PCP ou leur spécialiste, en raison de conflits d’horaire, ne peuvent pas fournir dans les délais nécessaires », explique le Dr Doctoroff.

Quatre hospitaliers du grand groupe HM du BIDMC ont été sélectionnés pour le personnel de la clinique. Les hospitaliers effectuent des rotations d’un mois (un total de trois mois de service par an) et sont déchargés d’autres responsabilités au cours de leur mois en clinique. Ils offrent cinq séances cliniques d’une demi-journée par semaine, avec un horaire de visite de 40 minutes par patient. Trente minutes sont allouées aux patients référés de l’urgence de l’hôpital qui n’ont pas été admis à l’hôpital mais qui ont besoin d’un suivi clinique.

La clinique est basée dans un cabinet de soins primaires affilié au BIDMC, « ce qui nous permet d’utiliser sa structure administrative et son soutien logistique », explique le Dr Doctoroff. « Un service administratif hospitalier aide à mettre en place des visites ambulatoires avant la sortie en utilisant la saisie informatisée des ordonnances du médecin et un algorithme de planification. »(Voir Figure 1) Les patients qui peuvent être vus par leur PCP en temps opportun sont dirigés vers le bureau du PCP; sinon, ils sont programmés dans la clinique post-sortie. « Cela aide à préserver la relation PCP, ce qui, à mon avis, est primordial », dit-elle.

Les deux premières années ont été consacrées à l’établissement de la clinique, mais dans un avenir proche, le BIDMC commencera à mesurer des résultats tels que l’accès aux soins et la qualité. « Mais pas nécessairement les taux de réadmission », ajoute le Dr Doctoroff. « Je sais que beaucoup de gens pensent aux cliniques post-sortie dans le contexte de la prévention des réadmissions, bien que nous n’ayons pas encore les données pour étayer pleinement cela. En fait, certaines réadmissions peuvent résulter de la consultation d’un médecin. Si vous regardez de plus près certains patients après leur sortie et qu’ils se portent mal, ils sont plus susceptibles d’être réadmis que s’ils venaient de rester à la maison. »Dans de tels cas, la réadmission pourrait en fait être un meilleur résultat pour le patient, note-t-elle.

La Dre Doctoroff décrit une utilisatrice typique de sa clinique après son congé comme une patiente non anglophone qui a reçu son congé de l’hôpital avec de graves maux de dos dus à une hernie discale.  » Il est revenu me voir 10 jours plus tard, à peine capable de marcher. Il n’avait pu remplir aucune des ordonnances de son séjour à l’hôpital. Deux heures après l’avoir vu, nous avons rempli ses médicaments et mis en place des services ambulatoires « , dit-elle. « Nous prenons soin de nombreux patients comme lui à l’hôpital avec des problèmes de douleur aiguë, que nous quittons dès qu’ils peuvent marcher, et plus tard, nous les voyons boiter dans des cliniques externes. Cela me fait penser différemment maintenant à la façon dont je planifie leurs rejets. »

Nous effectuons le bilan comparatif des médicaments, les réévaluations et les suivis avec des tests de laboratoire. Nous essayons également d’évaluer qui est le plus susceptible de ne pas se présenter et qui a besoin de plus d’aide pour planifier des rendez-vous de suivi.

— Shay Martinez, MD, hospitaliste, directeur médical, Harborview Medical Center, Seattle

Qui d’autre a besoin de ces cliniques? Le Dr Doctoroff suggère deux façons d’examiner la question.

« Même pour un simple patient admis à l’hôpital, cela peut représenter un changement significatif dans le tableau médical — une sorte d’événement sentinelle. À la clinique de sortie, nous leur donnons l’occasion de passer en revue l’hospitalisation et de répondre à leurs questions « , dit-elle. « Beaucoup d’informations présentées aux patients à l’hôpital ne sont pas bien entendues, et la première visite peut être leur première fois pour vraiment parler de ce qui s’est passé. »Pour d’autres patients atteints d’affections telles que l’insuffisance cardiaque congestive (ICC), la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou le diabète mal contrôlé, les directives de traitement peuvent dicter un schéma de suivi après la sortie – par exemple, des visites médicales en sept ou 10 jours.

À Seattle, le Harborview Medical Center a établi sa clinique de soins après-vente, composée d’hospitaliers et d’infirmières praticiennes, pour fournir des soins de transition aux patients sortis des salles d’hospitalisation ou de l’urgence nécessitant un suivi, explique le directeur médical et hospitaliste Shay Martinez, MD. Une deuxième priorité est de voir tout patient CHF dans les 48 heures suivant sa sortie.

« Nous essayons de limiter les patients à un maximum de trois visites dans notre clinique », dit-elle. « À ce moment-là, nous les aidons à s’établir dans une maison médicale, soit ici dans l’une de nos cliniques de soins primaires, soit dans l’une des nombreuses excellentes cliniques communautaires de la région.

Écoutez le Dr Doctoroff

 » Ce modèle fonctionne bien avec notre population de patients. Nous essayons en fait de faire des soins primaires du côté des patients hospitalisés. Nos hospitaliers sont spécialisés dans cette approche, compte tenu de notre population de patients. Nous voyons beaucoup d’immigrants, de non-anglophones, de personnes peu alphabétisées en matière de santé et de sans-abri, dont beaucoup n’ont pas de soins primaires « , explique le Dr Martinez. « Nous effectuons le bilan comparatif des médicaments, les réévaluations et les suivis avec des tests de laboratoire. Nous essayons également d’évaluer qui est le plus susceptible de ne pas se présenter et qui a besoin de plus d’aide pour planifier des rendez-vous de suivi. »

La couverture clinique des cliniques post-congé varie selon l’établissement, la dotation en personnel et la portée. Si la demande est faible, les hospitaliers ou les médecins de l’urgence peuvent être appelés pour voir les patients qui retournent à la clinique, ou ils pourraient doter la clinique après la fin de leur quart de travail hospitalier. Le personnel de la clinique après le congé dont les horaires sont légers peut se plier à des visites de soins primaires à la clinique. Après le congé peut également être fourni en conjonction avec — ou comme alternative à – les visites à domicile chez le médecin au domicile des patients. Certaines cliniques post-congé travaillent avec des centres d’appels médicaux ou des gestionnaires de cas téléphoniques; certains utilisent même la télémédecine.

Cela pourrait également être une opportunité de croissance pour les cabinets hospitaliers. « C’est un rôle potentiel passionnant pour les hospitaliers intéressés à faire un peu de soins ambulatoires », explique le Dr Martinez.  » C’est aussi un bon moyen d’être un filet de sécurité pour votre hôpital. »

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Partenaire avec la communauté

Tallahassee (Fla.) L’Hôpital Memorial (TMH) a lancé en février une clinique de soins de transition en collaboration avec des professeurs de l’Université d’État de Floride, des fournisseurs de soins de santé communautaires et le Plan de santé de la capitale locale. Les hospitaliers ne fournissent pas de personnel à la clinique, mais le groupe HM est sa principale source de références, explique Dean Watson, MD, médecin en chef chez TMH. Les patients peuvent être suivis jusqu’à huit semaines, au cours desquelles ils reçoivent des évaluations complètes, un examen et une optimisation des médicaments, et le travailleur social de la clinique les oriente vers un PCP et vers les services communautaires disponibles.

« Il y a trois ans, nous avons eu l’idée d’une population de patients dont nous savons qu’elle est à haut risque de réadmission. Pourquoi ne nous associons-nous pas à des organisations de la communauté, ne formons-nous pas une clinique, n’enseignons-nous pas aux étudiants et aux résidents et n’apprenons-nous pas ensemble? » Dit le Dr Watson. « En plus des patients habituels, TMH cible ceux qui ont été réadmis à l’hôpital trois fois ou plus au cours de la dernière année. »

La clinique, ouverte cinq jours par semaine, est dotée d’un médecin, d’une infirmière praticienne, d’une infirmière téléphonique et d’un travailleur social, et dispose également d’une clinique d’évaluation gériatrique.

« Nous avons mis en place un système d’identification des patients grâce à notre dossier de santé électronique, et lorsqu’ils viennent à la clinique, nous nous concentrons sur leur environnement social et d’autres problèmes non médicaux qui pourraient entraîner des réadmissions », explique-t-il. La clinique dispose d’une pharmacie et de fonds pour soutenir les médicaments pour les patients sans assurance.  » Au cours de nos six premiers mois, nous avons réduit de 68 % les visites aux urgences et les réadmissions de ces patients. »

Un partenaire clé, Capital Health Plan, a acheté et rénové un bâtiment et l’a mis gratuitement à la disposition de la clinique. La motivation de Capital, explique Tom Glennon, vice-président principal du régime, est son engagement envers la communauté et le service communautaire.

« Nous sommes un HMO à but non lucratif. Nous nous concentrons sur ce que nous pouvons faire pour servir la communauté, et nous considérons cela comme un moyen pour l’hôpital d’avoir moins de vidages coûteux et non remboursés « , explique Glennon.  » C’est gagnant-gagnant pour nous tous. »

La plupart des patients qui utilisent la clinique ne sont pas membres du Capital Health Plan, ajoute Glennon. « Si nous voyons des membres du CHP se présenter à la clinique transitions, alors nous avons un problème — une panne dans notre gestion des cas », explique-t-il.  » Notre objectif est que nos membres soient pris en charge par des fournisseurs de soins primaires. »

Données dures? Pas si vite

On ne sait pas combien de cliniques post-sortie fonctionnent aujourd’hui. Les données financières fondamentales sont également limitées, mais certains disent qu’il est peu probable qu’une clinique post-congé couvre les dépenses d’exploitation à partir des seuls revenus de facturation.

Ainsi, ces cliniques nécessiteront un financement de l’hôpital, du groupe HM, du système de santé ou des régimes de santé, en fonction des avantages que la clinique offre aux patients libérés et de l’impact sur les réadmissions de 30 jours (pour en savoir plus sur les défis logistiques présents dans les cliniques post-sortie, voir « Qu’en pensent les PCP? »).

Certains suggèrent également que bon nombre des cliniques post-congé actuellement en activité sont trop nouvelles pour avoir démontré un impact financier ou un retour sur investissement. « On ne nous a pas encore demandé de démontrer notre viabilité financière », explique le Dr Doctoroff. « Je pense que la direction de la clinique pense que nous atteignons d’autres objectifs pour l’instant, comme la création d’un accès plus facile pour leurs patients après leur congé. »

Amy Boutwell, MD, MPP, hospitaliste à l’hôpital Newton Wellesley dans le Massachusetts et fondatrice de Stratégies de santé collaboratives, fait partie des sceptiques après le congé. Elle est d’accord avec le Dr. Williams que le concept après le congé est plus une solution temporaire aux problèmes à long terme dans les soins primaires. « Je pense que l’idée devient plus ludique que l’activité réelle en ce moment », dit-elle. « Nous devons trouver des occasions de gérer les transitions dans notre champ d’application aujourd’hui et demain tout en regardant stratégiquement où nous voulons en être dans cinq ans. »

La Dre Boutwell dit qu’elle a éprouvé la frustration d’essayer de prendre des rendez-vous de suivi avec des médecins qui n’ont pas de créneaux ouverts pour les patients hospitalisés en attente de congé. « Nous considérons le suivi comme dirigé par un médecin, mais il existe des solutions de rechange et des extensions médicales », dit-elle. « Il est bien documenté que notre système de santé sous-utilise les soins de santé à domicile et d’autres services qui pourraient être utiles. Nous oublions combien il y a d’autres occasions dans nos communautés d’amener un autre clinicien à toucher le patient. »

Les hospitaliers, en tant qu’acteurs clés du système de santé, peuvent s’exprimer en faveur du renforcement des réseaux de soins primaires et de l’établissement de relations plus collaboratives avec les PCP, selon le Dr Williams. « Si vous allez mettre en place une clinique externe, idéalement, ayez-la dotée de PCP qui peuvent acheminer les patients vers des réseaux de soins primaires. Si ce n’est pas faisable, les hospitaliers doivent procéder avec prudence, car cette approche commence à les sortir de leur champ de pratique « , dit-il.

Avec 13 ans d’expérience en milieu hospitalier urbain, le Dr Williams connaît bien les dangers des patients non affectés présents à la sortie. « Mais je ne sais pas que nous avons encore optimisé le processus de sortie d’hôpital dans un hôpital aux États-Unis », dit-il.

Cela dit, Dr. Williams sait que son hôpital du centre-ville de Chicago travaille maintenant à la création d’une clinique post-sortie. Il sera doté de PCP et ciblera les patients qui n’ont pas de PCP, qui sont sous Medicaid ou qui manquent d’assurance.

 » Là où ça commence à me mettre mal à l’aise, dit le Dr Williams, c’est ce qui se passe lorsque vous suivez des patients en ambulatoire?

Il est difficile de faire une seule visite et de tracer la ligne. Oui, vous pouvez éviter une réadmission, mais le patient est toujours atteint d’une maladie chronique et a besoin de soins primaires. »

Larry Beresford est un écrivain indépendant basé à Oakland, en Californie.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. After Hospitalization: A Dartmouth Atlas Report on Post-Acute Care for Medicare Beneficiaries. Site web de l’Atlas de Dartmouth. Disponible à : www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf . Consulté en novembre. 3, 2011.
  2. Hansen LO, Young RS, Hinami K, Leung A, Williams MV. Interventions pour réduire la réhospitalisation de 3 jours: Une revue systématique. Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Transitions post-hospitalisation : Examen des effets du moment du suivi des fournisseurs de soins primaires. J Hosp Med. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF, et al. Soins de transition intégrés post-sortie à Taiwan. Site web de BMC Medicine. Disponible à : www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96 . Consulté en novembre. 1, 2011.

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