Réduction des membres par profundoplastie chez des patients sans écoulement distal Desoky HF, Zied SA, Karmota AG – Egypte J Surg

 Table des Matières

ARTICLE ORIGINAL

Année : 2020 / Volume : 39 / Numéro : 2 / Page : 313-316

Réduction des membres par profundoplastie chez des patients sans écoulement distal
Hisham F Desoky, Samir A Zied, Ahmed G Karmota
Département de Chirurgie vasculaire, Hôpital Kasr Al Aini, Faculté de médecine, Université du Caire, Le Caire, Égypte

Date de soumission 22- Nov-2019
Date d’acceptation 23- Déc-2019
Date de publication sur le Web 27-Avr-2020

Adresse de Correspondance:
MD Hisham F Desoky
Unité de Chirurgie vasculaire, Faculté de Médecine, Université du Caire, Manial Elroda, Le Caire 11562
Egypte
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Source de soutien: Aucun, Conflit d’intérêts: Aucun

 Références croisées Vérifier

DOI: 10.4103/ejs.ejs_207_19

 Droits et autorisations

Résumé

Contexte Avec les grands progrès de l’intervention endovasculaire dans la prise en charge des maladies vasculaires périphériques chroniques et aiguës, le besoin d’une intervention chirurgicale ouverte a nettement diminué au cours de la dernière décennie; cependant, dans certains cas, une intervention chirurgicale simple reste le seul espoir de sauver les membres. Dans cette étude, les auteurs ont présenté une revue de l’effet de l’une des procédures vasculaires chirurgicales les plus anciennes, à savoir la « profundoplastie », et les auteurs se sont concentrés sur son rôle et son résultat dans les cas présentés avec un membre menacé sans écoulement distal vers le pied.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 18 cas présentés avec 20 membres menacés sans écoulement distal et gérés avec une profundoplastie isolée ou combinée à d’autres procédures entre mai 2016 et mai 2018 au Service de Chirurgie vasculaire de Kasr Al Aini avec le sauvetage des membres comme point final.
Résultats L’étude a inclus 18 patients de sexe masculin âgés en moyenne de 50 ans présentant 20 membres menacés: 10 patients présentaient une ischémie critique des membres classée selon la classification de Rutherford entre les classes 4 et 6, et huit patients présentant 10 ischémies aiguës des membres retardées de catégorie IIb (deux patients présentaient une affection bilatérale des membres inférieurs). Le succès technique a été de 100%; deux cas d’ischémie critique des membres se sont soldés par une amputation unilatérale sous le genou, avec un taux de récupération des membres de 90%.
Conclusion La profundoplastie reste une procédure très efficace dans la prise en charge de l’ischémie aiguë ou chronique des membres inférieurs, en particulier lorsque d’autres options ne peuvent pas être pratiquées et que le cas semble désespéré.

Mots clés: pas de ruissellement distal, profundoplastie, membre menacé

Comment citer cet article:
Desoky HF, Zied SA, Karmota AG. Réduction des membres par profundoplastie chez les patients sans écoulement distal. Égypte J Surg 2020;39:313-6

Comment citer cette URL :
Desoky HF, Zied SA, Karmota AG. Réduction des membres par profundoplastie chez les patients sans écoulement distal. Égypte J Surg 2020; 39:313-6. Disponible à partir de: http://www.ejs.eg.net/text.asp?2020/39/2/313/283185

Présentation  Haut

L’artère fémorale Profunda (PFA) est un collatéral important entre les artères iliaques et fémorales et les artères des jambes, en particulier en cas d’artère fémorale superficielle occluse (SFA).
La profundoplastie est une procédure vasculaire bien établie depuis 1961 qui peut être utilisée comme procédure alternative si le pontage fémoropoplité n’est pas possible.
Cependant, la nécessité de cette procédure a nettement disparu au cours des deux dernières décennies en raison des progrès de la technologie endovasculaire et de la chirurgie de pontage, mais est toujours indiquée dans certains cas, comme dans cette étude,,.
La profundoplastie peut être réalisée en tant qu’intervention isolée ou combinée à d’autres interventions et peut être proximale (au deuxième perforateur) ou étendue (au-delà du deuxième perforateur).

Patients et méthodes  Haut

Patients
Il s’agit d’une étude rétrospective qui a inclus 18 patients de sexe masculin âgés en moyenne de 50 ans présentant 20 membres menacés qui ont été pris en charge par profundoplastie isolée ou combinée à d’autres procédures entre mai 2016 et mai 2018 au Département de chirurgie vasculaire de Kasr Al Aini avec la récupération des membres comme point final.
L’approbation du Comité d’éthique a été obtenue, et tous les patients ont donné leur consentement pour les interventions après avoir reconnu les risques possibles.
Seuls les patients présentant des membres menacés en raison d’une ischémie aiguë ou chronique sans écoulement distal au pied ont été inclus dans cette étude, car le pontage fémorodistal et l’intervention endovasculaire n’ont aucun rôle dans de tels cas.
Le membre menacé est défini par notre groupe comme un membre ischémique avec une incidence élevée d’amputation majeure.
Les patients ont été divisés en deux groupes comme suit:

  1. Groupe A: huit patients présentaient 10 membres inférieurs d’une ischémie aiguë retardée en plus d’une ischémie chronique, catégorie IIb, selon la classification de Rutherford.
  2. Groupe B: 10 patients présentant une ischémie critique des membres (CLI) de classes 4 à 6 selon la classification de Rutherford.

Préparation préopératoire
Sur présentation, tous les patients ont été évalués avec les éléments suivants: prise d’antécédents détaillés et examen clinique complet, examen général ou local, avec évaluation des pulsations périphériques, de la puissance et de la sensation motrices, des changements de couleur et de température, en plus de la présence d’une perte tissulaire.
Des évaluations en laboratoire et radiologiques avec angiographie par tomodensitométrie (CTA) ont été effectuées.
Résultats, planification et procédure
Patients du groupe A
Deux patients présentaient une ischémie aiguë différée bilatérale des membres inférieurs avec des antécédents de claudication intermittente bilatérale des muscles du mollet. À l’examen, il n’y avait pas de pouls fémoral bilatéralement, et le CTA a montré une thrombose aortique distale jusqu’à la bifurcation fémorale bilatéralement avec une occlusion bilatérale de l’AGS sans écoulement distal jusqu’aux pieds. Ces patients ont été pris en charge par thromboembolectomie fémorale bilatérale proximalement jusqu’à un bon afflux avec thrombectomie distale ratée due à une occlusion distale en plus d’une profundoplastie prolongée bilatérale.
Les six autres patients présentaient une ischémie aiguë retardée unilatérale des membres inférieurs après un pontage fémoropoplité thrombosé avec pouls fémoral palpable à l’aine, et le CTA présentait une occlusion complète de l’AGS sans écoulement distal, et tous les cas ont été pris en charge par une exposition fémorale et une profundoplastie prolongée isolée.
Patients du groupe B
Quatre patients présentaient des douleurs au repos (classe 4), quatre patients présentaient des ulcères non cicatrisants sur le dos du pied (classe 5) et deux patients atteints de gangrène des orteils (classe 6); le CTA de six patients a montré une occlusion complète de l’AGS sans écoulement distal et une AGP brevetée et prise en charge par profundoplastie prolongée isolée, et deux patients de classe 5 ont présenté une occlusion longue combinée de l’artère iliaque commune et externe avec artère fémorale commune brevetée (CFA) et une AGP avec occlusion de l’AGS sans écoulement distal et prise en charge par pontage axillofémoral gauche avec profundoplastie prolongée. Les deux patients de classe 6 présentaient une occlusion poplitée à partir du niveau P2 sans écoulement distal et une sténose proximale de la PFA et ont été pris en charge par profundoplastie isolée.
Technique
La profundoplastie a été réalisée par exposition de l’artère fémorale antérieure, puis exposition de la PFA au-delà du deuxième perforateur, puis ouverture par artériotomie longitudinale à partir du CFA jusqu’au-delà du deuxième perforateur de la PFA (certains cas nécessitaient une endartériectomie CFA), puis fermeture de l’artériotomie sans endartériectomie de la PFA avec patch en PTFE ou avec l’extrémité distale de la greffe de pontage.

Soins et suivi postopératoires
Tous les patients ont poursuivi l’anticoagulation postopératoire pendant une semaine, puis ont reçu un congé sous double antiplaquettaire pendant 6 mois, puis de l’aspirine à faible dose pour toujours et un programme d’exercices quotidiens réguliers de marche avec suivi tous les 3 mois pendant 1 an.

Résultats  Haut

Dans les 24 mois, 18 patients avec 20 membres menacés ont été pris en charge avec une profundoplastie prolongée avec de bons résultats, alors que d’autres options interventionnelles semblaient sans valeur car les résultats de la CTA de la plupart d’entre eux partageaient une occlusion de l’AGS sans écoulement distal au pied avec une incidence élevée d’amputation majeure des membres.
Huit (44,5%) patients présentaient une ischémie aiguë retardée en plus d’une ischémie chronique des membres inférieurs de catégorie IIb, et 10 (55,5%) patients présentaient une CLI de classe 4-6.
Le point final de cette étude était la récupération des membres qui représentait 90% pour la première année, avec les détails suivants.
Les patients du groupe A ont montré une nette amélioration des symptômes avec une bonne recharge capillaire et des pieds chauds et une disparition de la douleur le lendemain après l’opération, en plus d’une amélioration plus progressive du suivi avec un programme d’exercice continu et des antiplaquettaires.
Chez les patients du groupe B, les patients de classe 4 ont montré une amélioration marquée de la douleur au repos avec une meilleure recharge capillaire et une meilleure température, les patients de classe 5 ont montré une guérison progressive des ulcères sur 3 mois, tandis que les deux patients de classe 6 se sont terminés par une amputation sous le genou (BKA) avec une ligne de suture cicatrisée dans les 10 jours; l’un d’eux a développé un infarctus aigu du myocarde et est décédé en USI.

Discussion  Haut

La profundoplastie est une procédure vasculaire bien établie pour la revascularisation périphérique, mais sa contribution est nettement diminuée de nos jours en raison des grands progrès de la technologie endovasculaire et des greffes de pontage. Cependant; selon Totolici et al. , il peut être utilisé lorsque l’intervention endovasculaire échoue et que le pontage fémoropoplité n’est pas possible en raison de l’absence de veine saphène ou de conditions générales défavorables pour des procédures prolongées, ce qui contraste avec notre étude, car la profundoplastie a été utilisée car c’était le seul espoir de sauver les membres car il y avait une occlusion artérielle sans écoulement distal aux pieds, rendant les options de pontage ou endovasculaires sans valeur.

La PFA est l’apport artériel principal de la cuisse, et l’apport artériel principal à la jambe et au pied en cas d’occlusion de la SFA, donc dans de tels cas, son tronc représente ∼50% de sténose entre la CFA et la circulation collatérale des branches de la PFA, de sorte que la profundoplastie peut être réalisée dans de tels cas même en l’absence de sténose significative de la PFA proximale visant à augmenter l’afflux sanguin et la pression à travers son circuit collatéral vers la jambe et le pied distaux, comme nous l’avons réalisé dans notre étude, et jumelée à celle publiée par Totolici et al. . Ceci contraste avec d’autres littératures qui stipulent la présence d’une sténose proximale de la PFA pour assurer l’efficacité de la profundoplastie.
Dans notre étude, nous avons prouvé que même en l’absence d’un bon ruissellement distal, la profundoplastie sera efficace pour augmenter le flux sanguin vers les collatéraux distaux et sera efficace pour la revascularisation distale.
La profundoplastie peut être proximale ou prolongée. Dans cette étude, nous avons réalisé une profundoplastie prolongée dans tous les cas qui a prouvé son efficacité dans l’amélioration des symptômes d’ischémie aiguë et chronique, avec une incidence élevée de récupération des membres pour les membres menacés, comme le croit TE. David et AD. Drezner dans leur étude.
Les résultats de la profundoplastie en CLI étaient favorables chez les patients souffrant de douleurs au repos et de pertes tissulaires mineures telles que des ulcères, mais pas chez les patients atteints de gangrène, comme les résultats de Jamil et al. . Cependant, nous pensions qu’avec la profundoplastie, nous avons réussi à abaisser le niveau d’amputation à BKA, ce qui était en accord avec les résultats de Cnotliwy et al. dans leur étude.La profundoplastie est une procédure sûre et courte avec un faible taux de mortalité chez les patients à haut risque, comme dans notre étude, qui était de 5%, similaire à celle mentionnée par Witz et al. .

Conclusion  Haut

La profundoplastie est une procédure très efficace de revascularisation des membres dans l’ischémie aiguë et chronique des membres lorsque l’intervention endovasculaire et le pontage fémoropoplité deviennent impossibles.
La décision d’amputation ne doit pas être précipitée s’il n’y a pas de ruissellement distal, et le patient doit avoir une chance de subir une profundoplastie, même sans sténose significative de la PFA.
La profundoplastie est une procédure sûre et courte avec un faible taux de complication, elle doit donc être réalisée sans hésitation pour sauver les membres, en particulier dans les cas qui peuvent sembler désespérés pour d’autres procédures d’intervention, car au moins elle peut abaisser le niveau d’amputation à BKA, avec un taux de mortalité inférieur par rapport à l’amputation au-dessus du genou.
Soutien financier et parrainage
Néant.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.

 Haut

Morris G, Edwards N, Cooley DA, Crawford S, DeBakey MOI. Importance chirurgicale de l’artère fémorale profunda. Arch Surg 1961; 82:32-37.  Retour au texte cité non. 1
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M. Contliwy, M. Szumilowicz, M. Safranow, M. Petriczko, M. Wiernick, M. Gutowski, M. Le rôle de la profundoplastie isolée dans les tentatives d’abaisser le niveau d’amputation dans l’ischémie critique des membres. Polonais J Surg 2007; 79:773-778. DOI: 10.2478/v10035-007-0119-2  Retour au texte cité non. 10
Witz M, Shnacker A, Lehman JM. Profundoplastie fémorale isolée utilisant une artère fémorale superficielle endartérectomisée pour la récupération des membres chez les personnes âgées. Minerve Cardioangiol 2000; 48: 451-454.  Retour au texte cité non. 11

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