Réévaluer les Avantages et les inconvénients de l’Hormonothérapie Substitutive

Chaque année, plus de 1,3 million de femmes américaines deviennent ménopausées aux États-Unis. La transition ménopausique est marquée par une variabilité hormonale intense et souvent accompagnée de symptômes vasomoteurs (par exemple, bouffées de chaleur, sueurs nocturnes), troubles du sommeil et libido altérée. De plus, à mesure que les femmes deviennent privées d’œstrogènes, elles peuvent également présenter un risque accru d’ostéoporose, de maladie cardiovasculaire, de dysfonctionnement cognitif et de symptômes dépressifs.

Pendant de nombreuses décennies, les femmes et les professionnels de la santé ont été informés des avantages et des risques liés à l’utilisation de l’hormonothérapie substitutive (THS). Essentiellement, le THS avait été administré pour soulager la plupart des symptômes physiques associés à la transition ménopausique (THS à court terme) et pour aider à prévenir les conséquences cliniques d’un état déficient en œstrogènes, y compris l’ostéoporose et les maladies cardiovasculaires (THS à long terme). La liste des avantages potentiels du THS à court terme a récemment été élargie avec les résultats de deux essais randomisés contrôlés par placebo, dans lesquels l’utilisation de l’œstradiol transdermique s’est avérée efficace pour le traitement des femmes en périménopause souffrant de dépression (y compris la dépression majeure). Ces résultats préliminaires mais prometteurs ont renforcé une impression clinique existante selon laquelle le THS pourrait favoriser une plus grande « qualité de vie » et améliorer le « bien-être psychologique ».

Malgré les avantages observés avec l’utilisation à court terme du THS, il y avait de grandes attentes pour les résultats de plusieurs grandes études prospectives, qui pourraient nous fournir des informations plus solides sur les risques et les avantages du THS à long terme, qu’il soit utilisé comme traitement primaire ou comme intervention prophylactique pour l’ostéoporose, les événements cardiovasculaires et la démence.

Certaines de ces études ont vu leurs principaux résultats publiés récemment, provoquant à la fois déception et appréhension. Premièrement, les résultats de l’Étude sur le remplacement du cœur et des œstrogènes/progestatifs (ERS), qui a porté sur près de 3 000 femmes ménopausées ayant des antécédents de maladie coronarienne (CHD), démontrent que le THS n’a eu aucun effet global (c’est-à-dire aucun impact protecteur) sur le risque de CHD au fil du temps. Deuxièmement, l’étude de l’Initiative pour la santé des femmes (WHI), un essai de prévention primaire multicentrique, randomisé et contrôlé par placebo, conçu pour suivre plus de 16 000 femmes en bonne santé ménopausées pendant 8 ans, a dû être arrêté en raison de preuves significatives d’un risque accru de cancer du sein invasif et d’événements cardiovasculaires associés à l’utilisation à long terme du THS. Les médecins et les patients se sont sentis trahis et, en première réaction, beaucoup ont décidé de simplement interrompre brusquement leurs traitements de THS. D’autres ne sont pas susceptibles d’abandonner leurs hormones sur ordonnance, mais remettent en question leurs alternatives. La plupart des femmes et leurs médecins sont maintenant confrontés à un dilemme difficile: comment gérer leurs symptômes physiques et émotionnels liés à la ménopause? Certains d’entre eux, à noter, précipités par l’arrêt brutal du THS

Les résultats des études HERS et WHI doivent être soigneusement interprétés. Les avantages et l’innocuité de l’utilisation à long terme de la préparation de THS spécifique utilisée dans les deux études (œstrogènes conjugués et médroxiprogestérone – la préparation la plus utilisée aux États–Unis) ont été indubitablement remis en question. Il peut y avoir des alternatives plus sûres disponibles pour aider à prévenir les maladies cardiovasculaires et l’ostéoporose, telles que les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) et la supplémentation alimentaire. D’autre part, il convient de considérer que:

Les femmes ménopausées qui subissent un arrêt brutal du THS peuvent ressentir l’apparition ou la réapparition de symptômes somatiques intenses (observés, par exemple, chez celles qui subissent une ménopause chirurgicale), interférant de manière significative avec leur rythme de sommeil, leur bien-être physique et très probablement leur humeur. Ceux qui optent pour l’arrêt du THS devraient le faire progressivement, avec un suivi clinique. Les cliniciens doivent être conscients d’un risque accru d’instabilité de l’humeur, d’anxiété et d’insomnie pendant ou juste après ce processus.

L’utilisation à court terme du THS (jusqu’à 3 à 5 ans) n’a pas été considérée comme dangereuse et constitue le traitement le plus efficace des symptômes vasomoteurs (sueurs nocturnes, bouffées de chaleur). Fait important, les données existantes suggèrent que les femmes périménopausées qui signalent des bouffées de chaleur et une insomnie associée à la ménopause sont plus susceptibles de développer une dépression. Ainsi, les professionnels de la santé devraient encourager une approche plus individualisée pour prendre cette décision clinique et poursuivre la recherche sur les avantages et les inconvénients du THS à court terme pour les femmes symptomatiques.

Les résultats de l’étude WHI n’ont pas trouvé de preuve que l’utilisation d’œstrogènes seuls pouvait entraîner les mêmes risques observés avec l’association d’œstrogènes et de progestatifs. Par conséquent, il est plausible de penser que le progestatif peut jouer un rôle important sur le risque accru de maladie coronarienne et de cancer du sein. D’autres études sont nécessaires dans ce domaine.

Il existe de nombreuses préparations de THS, y compris différents types d’œstrogènes (par exemple, l’estradiol 17 b, l’éthinylestradiol) et de progestatifs (acétate de noréthindrone, progestérone micronisée). Cependant, les études WHI et HERS n’ont fourni de données que sur l’utilisation d’œstrogènes conjugués et de médroxiprogestérone; les données à long terme sur l’utilisation d’autres schémas thérapeutiques sont encore rares. Comme on l’a déjà vu avec des classes distinctes d’antidépresseurs, l’utilisation de différentes thérapies hormonales entraîne des différences significatives en termes d’absorption, de métabolisme et de biodisponibilité. Il a été suggéré, par exemple, que l’estradiol a un effet positif sur l’humeur et peut offrir un profil risque-bénéfice global différent, étant donné sa similitude avec les hormones sexuelles endogènes. Par conséquent, certaines femmes peuvent se sentir plus à l’aise de passer à une combinaison de THS différente, même si elles utilisent le THS pendant une courte période.

L’utilisation de traitements alternatifs n’est pas nécessairement sûre. Certains des traitements dits « naturels » des symptômes de la ménopause ont une affinité de liaison significative pour les récepteurs des œstrogènes, de sorte que leur utilisation peut entraîner des risques similaires. D’autre part, des études préliminaires suggèrent que les antidépresseurs, notamment les ISRS (paroxétine, sertraline, citalopram, fluoxétine) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline ou IRSN (venlafaxine) favorisent une amélioration significative des symptômes vasomoteurs, et peuvent constituer une alternative intéressante pour les femmes ménopausées présentant des bouffées de chaleur, même en l’absence de symptômes dépressifs.

Il semble que le THS joue encore un rôle important dans la promotion du bien-être des femmes ménopausées. Il est désormais impératif de mieux délimiter ses indications cliniques, et d’en apprendre davantage sur les risques et les bénéfices associés aux différentes préparations hormonales.

Cláudio N. Soares, MD, PH.D.

Soares C, Almeida O, Joffe H, Cohen L: Efficacité de l’estradiol pour le traitement des troubles dépressifs chez les femmes en périménopause: un essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. Arch Gen Psychiatry 2001; 58 (6): 529-34.

Risques et avantages de l’Œstrogène Et du Progestatif chez les Femmes Ménopausées En Bonne Santé – Principaux Résultats De L’Essai Contrôlé Randomisé De L’Initiative Pour La Santé Des Femmes. JAMA 2002; 288(3): 321-333

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