Quazépam

Hypnotiques modernes

La FDA a approuvé plusieurs benzodiazépines pour traiter l’insomnie primaire, notamment le flurazépam, le triazolam, le quazépam, l’estazolam et le témazépam. De ce groupe, le médicament le plus utile est le témazépam en raison de sa demi-vie et de son manque de métabolite actif, compris entre 6 et 16 heures, ce qui est utile pour induire le sommeil.17 Les plages posologiques ont été étendues à 7,5-30 mg. Le témazépam augmente la durée totale du sommeil avec une diminution de la latence initiale du sommeil et une réduction de l’éveil après le début du sommeil. Si une benzodiazépine est spécifiquement requise pour le sommeil, le témazépam peut être un choix raisonnable (tableau 7-3).

Les agents non benzodiazépines sont de plus en plus utilisés comme option de traitement de première intention pour l’insomnie. Initialement, les agents de zaleplon et de zolpidem n’étaient approuvés que pour le traitement à court terme de l’insomnie. Étant donné que de nombreux patients souffrant d’insomnie présentent des symptômes chroniques, il s’agissait d’une inadéquation malheureuse du traitement à court terme avec un trouble chronique. Les médicaments nouvellement disponibles tels que l’eszopiclone, le zolpidem-CR et le ramelteon ont été approuvés pour le traitement de l’insomnie chronique sans aucune spécification de la période. Les directives de la FDA autorisant l’utilisation à plus long terme de ces médicaments aident considérablement le clinicien à traiter les patients affectés.

Les agonistes des récepteurs des benzodiazépines interagissent avec la sous-unité alpha GABA qui ouvre les canaux chlorures. Ces agents sont plus sélectifs que les benzodiazépines. En conséquence, ils provoquent moins d’insomnie de rebond et ont un risque moindre d’abus ou de contribuer à la dépression respiratoire lorsqu’ils sont administrés aux doses thérapeutiques recommandées. Tous ont des demi-vies relativement courtes qui minimisent la somnolence diurne excessive. Le Zolpidem est un agoniste sélectif de la sous-unité alpha GABA-A de type 1 (voir Tableau 7-3). Cet agent est principalement utilisé pour traiter l’insomnie liée au sommeil en raison de sa courte demi-vie. La nouvelle forme de zolpidem-CR a maintenant une libération biphasique, permettant à ce nouveau composé de traiter à la fois l’insomnie liée au sommeil et l’insomnie liée au maintien du sommeil. Cet agent ne semble pas modifier de manière significative l’architecture normale du sommeil.18 Zaleplon agit sur un site similaire et a une demi-vie plus courte d’environ 1 heure. Comme le zolpidem, il est principalement utilisé pour l’initiation du sommeil. Cet agent peut être utilisé pendant la nuit pour aider les patients souffrant d’insomnie moyenne en raison de sa demi-vie courte. Comme le zolpidem, le zaleplon ne semble pas modifier l’architecture normale du sommeil. L’ajout le plus récent à ce groupe avec un mécanisme similaire est l’eszopiclone. Il s’agissait du premier médicament approuvé pour une utilisation à plus long terme sur la base d’une étude qui a duré 6 mois. L’eszopiclone n’est pas associée à une tolérance significative ni à une sédation matinale. Le sommeil est amélioré en ce qui concerne la latence réduite du sommeil, l’efficacité accrue du sommeil et l’augmentation du temps de sommeil total. Le médicament a été associé à un goût désagréable.19

L’agent le plus récemment approuvé pour le traitement de l’insomnie est le ramelteon, qui est un agoniste des récepteurs de la mélatonine MT1 et MT2. Cet agent a un mécanisme nouveau par rapport aux autres agents disponibles aux États-Unis. C’est la seule ordonnance hypnotique qui n’est pas classée comme substance contrôlée. Le médicament s’est avéré bénéfique pour améliorer l’insomnie. Son rôle en ce qui concerne les problèmes de rythme circadien reste incertain.

Divers agents (y compris les antidépresseurs) qui ne sont pas officiellement classés comme hypnotiques ont été utilisés pour le sommeil au fil du temps (tableau 7-4). Les cliniciens considèrent parfois les antidépresseurs comme un moyen pratique de traiter à la fois l’insomnie et un trouble de l’humeur coexistant. Les agents préférés ont été la mirtazapine, la trazodone et les antidépresseurs tricycliques; cependant, la durée de la sédation peut être excessive. Ils peuvent également avoir de multiples effets secondaires tels que la prise de poids, en fonction de l’agent particulier sélectionné. Malheureusement, ces agents n’ont pas été soigneusement étudiés en ce qui concerne leurs avantages pour le sommeil. De même, les médicaments antipsychotiques peuvent parfois être utiles, en particulier la quétiapine et l’olanzapine. En particulier dans le cadre de troubles psychiatriques graves tels que le trouble bipolaire, la schizophrénie ou la démence avec psychose, ces agents ont un rôle. En l’absence de troubles psychiatriques coexistants, cependant, les effets secondaires de ces médicaments doivent être soigneusement pesés par rapport aux avantages. En particulier, ces agents peuvent entraîner une prise de poids et une somnolence diurne excessive.

Des médicaments anticonvulsivants ont été utilisés pour une variété de troubles du sommeil. Le clonazépam est une benzodiazépine également classée comme anticonvulsivant. Malgré sa longue demi-vie, il peut être utile pour les patients qui ont des difficultés à dormir, en particulier pour l’insomnie coexistant avec une parasomnie telle que le trouble du comportement du sommeil paradoxal. Cependant, la longue demi-vie peut également entraîner une somnolence diurne excessive. Certains patients choisissent d’obtenir des somnifères en vente libre contenant de la diphenhydramine. Ces agents sont largement utilisés car ils sont disponibles sans ordonnance. Cependant, la tolérance se développe rapidement et l’utilité de ces agents en est considérablement limitée. Enfin, les antihistaminiques peuvent contribuer aux troubles cognitifs.20

Les thérapies comportementales sont souvent associées à des médicaments. Cette approche est optimale, en particulier lors de l’utilisation d’une thérapie comportementale isolée, n’est pas une option en raison du retard dans l’amélioration des symptômes ou du manque d’accès aux thérapeutes. Relativement peu d’études ont examiné l’intérêt de combiner ces deux approches. La question de savoir si un patient peut être aussi motivé à poursuivre une thérapie comportementale lorsque des médicaments sont prescrits simultanément a fait l’objet d’un débat.21 Néanmoins, dans la pratique clinique, cette approche est courante. Les patients se félicitent souvent du soulagement des symptômes qu’ils obtiennent des hypnotiques. Idéalement, les patients peuvent également être persuadés d’examiner les comportements et les attitudes qui peuvent les avoir amenés à développer une insomnie ou à perpétuer cette condition.

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