Pourquoi les médicaments à base de sérotonine peuvent encore aider les enfants autistes

L’Expert:

Jeremy Veenstra-VanderWeele

Professeur de psychiatrie, Université Columbia

Une classe de médicaments utilisés pour traiter la dépression, l’anxiété et le trouble obsessionnel-compulsif semble soulager les comportements compulsifs chez les adultes autistes. Ces médicaments, appelés inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS, également appelés ISRS), agissent en augmentant les niveaux disponibles du neurotransmetteur sérotonine dans le cerveau et comprennent la fluoxétine (Prozac) et le citalopram (Celexa).

Mais trois études importantes – deux publiées au cours de la dernière année — ont rapporté que ces médicaments ne semblent pas atténuer les comportements répétitifs chez les enfants autism1,2,3.

Comment interpréter ces résultats ? Les études indiquent-elles que toute cette classe de médicaments est inutile pour traiter l’autisme? Ou révèlent-ils plutôt des problèmes avec la façon dont les médicaments ont été testés?

Avec si peu de traitements de l’autisme étayés par des preuves solides, nous devons être méticuleux dans notre examen de ces études « négatives » — et éviter de rejeter à la hâte le potentiel des ISR pour traiter l’autisme.

Il existe trois hypothèses principales sur les raisons pour lesquelles le SRIS pourrait être utilisé pour traiter l’autisme. Tout d’abord, nous savons que les enfants autistes présentent des différences dans le système sérotoninergique par rapport à leurs pairs neurotypiques. (Par exemple, certains enfants autistes ont des taux sanguins élevés de ce produit chimique.) Nous savons également d’après des études animales que le système sérotoninergique est important pour la récompense sociale et la flexibilité comportementale4.

Il est donc logique de se demander si les médicaments à base de sérotonine pourraient être efficaces pour traiter les traits fondamentaux de l’autisme.

Les IRSR sont également utiles chez les enfants et les adultes atteints de troubles qui partagent des traits avec l’autisme, tels que le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Comme beaucoup d’autres conditions définies par un état mental ou un comportement, le TOC est traité en fonction de ses symptômes; alors pourquoi pas l’autisme?

Une étude de 2012 sur l’autisme, par exemple, a emprunté sa méthodologie à des essais qui ont montré que les ISR sont bénéfiques pour les personnes atteintes de TOC. L’essai de 12 semaines a montré que la fluoxétine améliore significativement le comportement compulsif chez les adultes autism5. Les chercheurs ont donné aux participants des doses similaires à celles utilisées dans les études sur le TOC, et plutôt que de définir une mesure des résultats spécifique à l’autisme, ils ont appliqué la même mesure primaire utilisée dans le TOC, modifiée pour se concentrer uniquement sur les compulsions.

Questions déroutantes:

Si un ISR fonctionne pour le comportement compulsif chez les adultes autistes, pourquoi trois essais chez les enfants ont-ils échoué? C’est difficile à savoir avec certitude, mais il y a des explications probables.

Tout d’abord, aucun des trois essais ne portait exclusivement sur le comportement compulsif. Au lieu de cela, les chercheurs ont utilisé une mesure des résultats qui regroupait tous les comportements répétitifs, y compris le jeu répétitif, le battement des mains et l’écholalie (répétition de la parole). La mesure est statistiquement robuste et a été développée et testée dans la population autisme6. Mais cela ne reflète pas bien l’expérience des personnes autistes, de leurs soignants et de leurs cliniciens. Il existe également d’importantes données cliniques et génétiques indiquant que les intérêts préférés, les compulsions et les stéréotypies sont en fait très différents les uns des autres.

Il existe d’autres raisons pour lesquelles ces études peuvent avoir échoué.

Peut-être le plus vexant, les chercheurs ont testé moins de la moitié de la dose généralement administrée aux enfants et aux adolescents atteints de TOC. Même à ces doses plus faibles, certains des participants — dont beaucoup prenant le placebo – ont montré une augmentation de l’énergie, de la désinhibition et de l’hyperactivité.

Remarquablement, dans la seule étude sur le citalopram, les enfants présentant une détresse moins sévère liée à leur comportement répétitif ont montré une réponse plus importante au placebo qu’au citalopram. Cette découverte suggère indirectement que pour ces enfants, les effets secondaires l’emportent sur tous les avantages potentiels7.

La plus récente étude, un essai de 14 semaines sur la fluoxétine publié en octobre, avait un taux d’abandon élevé: 36%1. Pourtant, l’analyse primaire a montré que les enfants qui prenaient le médicament s’amélioraient plus que ceux qui prenaient un placebo.

Si les chercheurs s’étaient arrêtés là, l’essai aurait été déclaré positif. Cependant, une analyse secondaire a révélé que le groupe placebo avait un comportement répétitif et des déficiences sociales plus élevés au départ. Une fois que ces facteurs et d’autres ont été inclus dans l’analyse, la plus grande réponse chez les enfants prenant de la fluoxétine ne pouvait plus être séparée avec confiance de la variation aléatoire du comportement.

Mesures prudentes:

Alors, qu’avons-nous appris de ces études?

Il est possible que les enfants et les adolescents autistes et au comportement compulsif ne tolèrent pas les ISR aussi bien que les adultes autistes, mais il n’est pas clair si cela limiterait la dose qui pourrait leur être administrée. Mais nous pouvons au moins raisonnablement conclure que de faibles doses d’ISR ne profitent pas aux comportements répétitifs de toutes les personnes autistes.

Nous devrions toujours absolument considérer le SRIs comme une option de traitement pour les adultes autistes qui ont des comportements compulsifs pénibles. Dans la plupart des cas, ces comportements mériteront un diagnostic de TOC concomitant. Nous devrions également envisager des approches de psychothérapie cognitivo-comportementale efficaces dans le TOC, même en l’absence de preuves claires de leur efficacité chez les personnes autistes.

Chez les enfants autistes, sur la base du manque de preuves spécifiques à l’autisme, nous devrions prioriser les approches comportementales et envisager de prescrire un ISR uniquement si les enfants ont également clairement un TOC. Nous devrions adopter une approche similaire pour d’autres conditions qui répondent aux ISR dans la population générale — y compris la dépression et l’anxiété, qui co-surviennent généralement avec l’autisme.

Avant tout, il faut attendre des études qui testent spécifiquement l’efficacité des ISR dans le traitement des comportements compulsifs chez les enfants autistes.

Jeremy Veenstra-VanderWeele est professeur de psychiatrie à l’Université Columbia. Il a siégé aux conseils consultatifs de Roche et Novartis pour le développement de médicaments contre l’autisme et le syndrome de l’X fragile. Il a également reçu des fonds de Seaside Therapeutics, Roche, Novartis, Forest et SynapDx. Tous les médicaments dont il est question dans ce point de vue sont disponibles sous forme de génériques.

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