Pourquoi la prévention quaternaire est-elle importante dans la prévention?

Le Changement préventif

Entre autres facteurs, les limites thérapeutiques et les effets néfastes de la biomédecine pour les maladies chroniques associés à leurs coûts croissants et aux changements sociaux et culturels qui constituent un paradoxe sanitaire ont ouvert la voie à l’émergence d’un changement préventif de la biomédecine.

Barski4 a qualifié de « paradoxe de la santé » la situation dans laquelle les personnes se sentent subjectivement plus malades bien que la santé se soit améliorée dans les pays à revenu élevé. Cela a été attribué à certains facteurs: la réduction de la mortalité due aux maladies infectieuses, qui a généré une augmentation de la prévalence des maladies chroniques; une plus grande auto-surveillance de la santé, une attention croissante accordée aux symptômes et aux sentiments de malaise; la commercialisation de la santé et sa présence croissante dans les médias, créant un climat d’appréhension et d’insécurité face aux maladies et aux facteurs de risque; et la médicalisation progressive de la vie quotidienne, qui a amené des attentes irréalistes en matière de guérison et de prévention et a rendu les maladies, les risques et les malaises insolubles encore pires.4. La médicalisation est devenue une biomédicalisation intense de la vie, des soins de santé et des risques (prévention)7, transformant potentiellement toutes les personnes en patients27.

La biomédecisation et la gestion de la prévention et du traitement des risques individuels isolés en tant que maladies chroniques opèrent au sein d’une industrie culturelle dans laquelle il existe une recherche obsessionnelle de la santé présente et future, devenant une obligation morale, une valeur et une mode. Elle fait pression sur les citoyens pour qu’ils se soumettent aux connaissances biomédicales, liées à la consommation de produits, de services et de technologies, en plus de les tenir responsables de changements de comportement souvent difficiles, voire irréalisables6,24.

Dans ce contexte, les aspects opérationnels, conceptuels et méthodologiques de la médecine préventive ont été rendus possibles et motivés par le grand développement de la production de connaissances centrées sur la notion de risque, en particulier l’épidémiologie clinique ou la médecine fondée sur les preuves. Cette médecine factuelle a fortement détourné la prévention vers des interventions sur les individus et leurs risques. Il y avait une intense « prédominance de l’individu sur le collectif, du technique au politique, du naturel au social, du médecin soignant au médecin hygiéniste, du privé au public » (Ayres3, p. 236).

L’identification (et le traitement) des facteurs de risque dans le cadre de la prévention ont ouvert une nouvelle ère en santé publique, axée sur l’intervention individuelle. Les définitions de la maladie ont évolué au fil du temps, devenant plus inclusives, avec des seuils diagnostiques plus bas. De plus, les facteurs de risque sont gérés dans la pratique clinique comme s’il s’agissait de maladies (maladies chroniques, en général). Dans ce processus, la différence entre prévention et guérison devient de plus en plus floue 29 et la prévention élargit progressivement son champ d’action clinico-biomédicale. Cela provient, entre autres, de l’incorporation non critique du « haut risque » dans les maladies, avec des conséquences graves qui aggravent la médicalisation, l’interventionnisme et les dommages de l’action clinico-sanitaire – qui transforme (classiquement, mais pratiquement) un grand nombre de personnes en bonne santé en malades et génère des interventions chez des individus asymptomatiques, tous biomédicalisés et exposés à un plus grand potentiel de dommage32.

La pratique médicale au XXIe siècle a évolué, intégrant largement des attitudes et des actions préventives. Des interventions préventives individuelles sont en cours de diffusion, basées sur des décisions cliniques professionnelles et institutionnelles, en particulier dans les soins de santé primaires. Les directives préventives envahissent les connaissances et la pratique médicales, ainsi que les directives cliniques et les normes et réglementations institutionnelles10.

Dans la production de connaissances biomédicales, les manœuvres visant à abaisser les seuils de diagnostic de risque accru ont intensifié et légitimé ce processus. L’expansion du nombre de facteurs de risque élargit le domaine d’action de l’intervention préventive, augmentant également le nombre de situations potentiellement traitables. Plus précisément, cela signifie la biomédecisation et l’intervention de plus en plus précoces dans les états et les facteurs de risque « pré-maladie », avec des cibles de plus en plus rigides et difficiles à atteindre nécessitant l’utilisation de médicaments. Cela se produit, par exemple, avec l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’obésité et l’ostéopénie. La commercialisation conséquente de médicaments pour les personnes asymptomatiques contribue considérablement à l’expansion de ces marchés et augmente la polypharmacie, en particulier chez les personnes âgées, générant une iatrogenèse accrue. En outre, cela augmente les coûts pour la société et les services de santé. Enfin, cette tendance de plus en plus courante et actuelle peut réduire la qualité de vie en transformant des personnes en bonne santé en patients chroniques29.

Avec l’élimination progressive de la distinction entre prévention et guérison, la génération de pseudo-maladies et de « pré-maladies », et la médicalisation des risques, des demandes cliniques préventives et thérapeutiques se créent pour les systèmes de santé nationaux et la pratique médicale, en particulier dans les SSP, ces demandes n’étant en grande partie pas considérées comme des problèmes médicaux dans le passé et la plupart du temps déconnectées du sentiment de maladie. De plus, des actions préventives ont été indiquées sans fondement adéquat, s’accumulant dans les pratiques professionnelles et, par conséquent, augmentant les risques de dommages iatrogènes12,14.

En conséquence psychologique, culturelle et technique, les utilisateurs (en bonne santé et malades) et les professionnels ont progressivement moins de tolérance aux oscillations et aux variations du processus de santé et de maladie individuel. Cette tolérance plus faible entraîne une demande et une pression pour des interventions de plus en plus précoces. Ainsi, nous avons une diminution de la marge de normalité et une augmentation du spectre de risque pathologique et plus élevé, celui-ci étant géré comme une maladie. Par conséquent, davantage de diagnostics et d’actions préventives sont effectués, avec des tests et des médicaments complémentaires; et l’intervalle de sécurité, la marge entre les avantages et les risques, diminue. « Les patients sont de plus en plus traités avec un plus grand degré de ressources diagnostiques et thérapeutiques » (Gérvas10, p. 129), augmentant ainsi la probabilité de dommages iatrogènes. Starfield et coll.29 ont même affirmé que la pratique de la médecine, et en particulier la pratique de la prévention en médecine, s’éloigne de plus en plus de ses racines historiques et sociales de soins axés sur les personnes véritablement malades.

Un autre facteur important renforce cette dynamique sociale et technique biomédicalisée: le lien entre les études de recherche biomédicale, dans la production de technologies, de médicaments et de connaissances cliniques, et les intérêts économiques des industries de l’équipement et de l’approvisionnement pharmaceutiques et médicaux. Cela a généré ce qu’on a appelé la propagande des maladies, c’est-à-dire le trafic ou la marchandisation des maladies. Il aborde la manipulation de la production de connaissances médicales et scientifiques spécialisées et la perception sociale, individuelle et professionnelle des limites fluides entre la santé et la maladie, en déplaçant ces limites vers l’expansion de ce qui peut être ressenti ou interprété et traité comme une maladie21. Une telle manipulation, relativement facile à réaliser du fait du caractère conventionnel de l’établissement de seuils dans le continuum de risque et de gravité des situations, de paramètres physiologiques et de critères définissant les maladies et les risques, se produit en ce sens qu’elle augmente la situation pathologique, y compris le risque accru en son sein32. Cette situation élargit le marché des sociétés pharmaceutiques, réduit les limites de ce qui est normal et à faible risque, et conduit finalement à la légitimation du diagnostic des risques accrus et de leur traitement avec des médicaments, comme s’il s’agissait de maladies, ce qui ferme le cercle vicieux qui transforme le citoyen en patient chronique. Les exemples sont nombreux et comprennent: mild and moderate types of depression and anxiety, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), social phobia, intermittent explosive disorder, irritable bowel syndrome, restless legs syndrome, osteoporosis, hypercholesterolemia, pre-diabetes, pre-hypertension, premature ejaculation, erectile dysfunction, female sexual dysfunction, male menopause, etc.8

L’ensemble du processus crée une inquiétude injustifiée et une utilisation inutile des services et technologies médicaux, génère un gaspillage de ressources dans des situations triviales ou des facteurs de risque isolés au détriment des soins des personnes gravement et plus gravement maladies14, et expose les patients à des risques iatrogènes. L’utilisation excessive de médicaments et d’autres technologies médicales, à son tour, fait de la prolifération des maladies un problème de santé publique important, qui exige la P4.

Enfin, l’idée préventiviste de l’apologie de la prévention individuelle du XXe siècle s’est, paradoxalement, renouvelée et intensifiée au XXIe siècle avec les nouveaux discours de la promotion de la santé, une relation trop complexe pour être analysée dans cet espace mais qui mérite de brefs commentaires. Depuis la Première Conférence Internationale sur la Promotion de la santé en 1986, un mouvement international de réévaluation de la promotion de la santé a été lancé qui l’a émancipée de la prévention et a cherché à dépasser son accent sur la maladie en la transformant en un discours-cadre pour l’amélioration de la santé. Cependant, il existe des conflits et des courants internes dans le discours de promotion, notamment une approche individualiste et comportementaliste, puissante et axée sur l’induction de modes de vie sains individuels, dans une tension contradictoire avec la discussion et l’action critiques sur la détermination sociale du processus de santé et de maladie30. Il semble y avoir une association entre plusieurs facteurs, parmi lesquels on peut citer la convergence entre les comportements sains et préventifs, la force sociale et symbolique des soins cliniques biomédicaux et son individualisme comportemental, et la synergie de cet individualisme avec les médias et les intérêts commerciaux liés à la prévention, qui ont contribué à la confusion entre prévention et promotion dans la pratique clinique et les institutions sanitaires, dans l’imaginaire social et professionnel, renforçant l’apologie naïve de sa nécessité à tout prix.8. Par exemple, Buss et Carvalho5 affirment que les actions menées par les équipes de santé familiale, telles que le contrôle de la croissance et du développement de l’enfant, les calendriers de vaccination, le suivi prénatal, la stimulation de l’allaitement maternel et la promotion d’une meilleure hygiène domestique et individuelle sont des actions de promotion de la santé. Des pratiques préventives qui se confondent ou se mélangent avec des retours de promotion un discours préventif individualiste et qui peuvent même entraver l’accès des vrais patients aux services de santé29.

Il est éthiquement discutable et inéquitable de donner la priorité aux soins des personnes à risque en bonne santé plutôt qu’aux personnes visiblement maladies15,23. Un tel processus entraîne des difficultés supplémentaires d’auto-rétroaction pour les systèmes nationaux de santé publique et leurs professionnels, en particulier dans les soins de santé primaires. Cela donne lieu à la situation paradoxale dans laquelle les personnes visiblement malades souffrent souvent de difficultés d’accès aux soins cliniques, alors que les personnes asymptomatiques à risque accru occupent une place croissante dans les services de santé. On croit souvent que ces derniers tomberont malades à l’avenir s’ils ne sont pas priorisés dans le présent. Au nom de la noble cause de la prévention des maladies futures, les personnes actuellement malades sont relativement sacrifiées. Les systèmes de santé et les pratiques de soins se tournent vers la prévention individuelle basée sur les facteurs de risque, et transfèrent ainsi les ressources des pauvres aux riches, des malades aux personnes en bonne santé et des personnes âgées aux jeunes15. Starfield et coll.29 se demander s’il est justifié que les rendez-vous de contrôle représentent près de la moitié des visites aux services de santé aux États-Unis, où de nombreuses personnes manquent de soins médicaux.

La santé 16 met en évidence quatre implications éthiques graves du surdiagnostic qui sont extensibles à l’hyperpréventivisme actuel et à l’incitation à la maladie: (1) l’étendue des dommages causés à de nombreuses personnes, en les étiquetant comme à risque ou avec une maladie, ce qui peut générer de la peur et nuire à leur santé et à leur bien-être; (2) la relation directe entre le surdiagnostic et le sous-diagnostic, car chaque fois qu’un diagnostic est étendu, l’attention et les ressources sont inévitablement redirigées loin des patients les plus gravement atteints; (3) le potentiel de rendre les systèmes de santé irréalisables sur la base de la solidarité sociale, en raison des coûts croissants impliqués; et (4) la marginalisation et l’occultation des causes socio-économiques des problèmes de santé favorisés par l’activité biotechnologique hypertrophiée.

De plus, un plus grand nombre d’informations sur les risques augmente le sentiment de contrôle sur la vie et la qualité de vie des individus. Cependant, ces informations peuvent, et le font souvent, jeter des ombres de doute et d’insécurité sur ces personnes et saper ainsi leur expérience de l’intégrité personnelle, de la sécurité et de la santé. Plus les initiatives préventives mettent l’accent sur le risque et renseignent les individus sur les nombreuses façons de mourir, plus l’avenir peut sembler incertain et craintif13. En transmettant la notion de risque aux utilisateurs, les professionnels de la santé peuvent  » déverser une goutte d’encre dans l’eau claire de leur identité, qui peut ne plus être effacée  » (Sweeney31, p. 222). Getz et coll.14 ont attiré l’attention sur notre compréhension limitée de l’effet d’être étiqueté comme étant à risque ou à risque élevé.

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