Formulation de problèmes par les étudiants en médecine: une étude d’observation

Notre première série d’observations suggère que l’utilisation de concepts d’ordre supérieur et la mise en relation explicite entre les concepts sont associées à la précision du diagnostic. Bordage et Chang ont démontré que la précision du diagnostic est en corrélation avec le niveau sémantique de la description du problème. L’utilisation de qualificatifs sémantiques qui décrivent le contenu à un niveau plus abstrait a été associée à une meilleure précision diagnostique. Les abstractions des concepts d’observation constituent des interprétations. Ces interprétations confèrent un sens supplémentaire. Qualifier la pneumonie de récurrente ou persistante est une interprétation d’une série d’événements et ajoute au sens du concept de pneumonie et peut ainsi augmenter la précision du diagnostic.

Dans une autre expérience, Nendaz et Bordage ont enseigné aux élèves comment utiliser davantage de qualificatifs sémantiques. Ils ont constaté que les étudiants pouvaient apprendre à introduire plus de qualificatifs sémantiques, mais qu’il n’y avait aucune différence dans la précision du diagnostic, ce qui suggère que l’utilisation de qualificatifs sémantiques est en corrélation avec le diagnostic, mais peut ne pas être causale.

Nos observations peuvent fournir une explication possible à cette absence apparente de lien de causalité entre l’utilisation de qualificatifs sémantiques et la précision diagnostique. Nous avons constaté que les relations entre les concepts doivent être établies. L’absence de relations explicites entre les concepts dans la formulation du problème était associée à un diagnostic incorrect. L’utilisation de l’abstraction conceptuelle peut être nécessaire mais pas suffisante pour la formulation du problème; un élément critique est la structure résultant des relations établies entre les concepts. Norman a également démontré qu’établir des relations significatives était important dans la résolution de problèmes. Les médecins ayant différents niveaux d’expérience ont été confrontés à des problèmes de néphrologie complexes et ont été invités à les résoudre tout en réfléchissant à haute voix. Les médecins expérimentés ont résolu les problèmes en regroupant les données dans des relations plus significatives que les moins expérimentés. Nous avons observé que des relations conceptuelles doivent être établies au début de la formulation du problème.

Pourquoi l’établissement de relations entre les concepts serait-il associé à une meilleure précision diagnostique? Nos observations suggèrent que la structure de la formulation du problème est analogue à celle d’un modèle de théorie. Dans la vision sémantique de la théorie, un modèle peut être une entité linguistique sur laquelle les concepts d’observation sont résumés en termes théoriques. Ceux-ci sont organisés dans une structure qui contient comme exigences minimales: des concepts et un ensemble de relations ou d’opérations sur ces concepts. Les relations sont explicitées. Avec une telle structure, le modèle peut représenter le monde et avoir une fonction explicative. Comme un modèle, une formulation de problème peut établir des relations fonctionnelles et causales explicites entre les concepts. Un modèle de cas d’endocardite reliera la bactériémie, la maladie valvulaire et les phénomènes emboliques dans des relations causales et celles-ci ont une utilité explicative. Le problème formulé permettra au médecin de voir le cas comme appartenant à une « théorie » de l’endocardite. Ce qui est partagé entre le modèle et la théorie n’est pas seulement un ensemble de caractéristiques de concepts individuels, mais le même modèle de relations abstraites. Le choix des concepts pertinents et l’établissement de relations impliquent probablement des processus analytiques et non analytiques. La reconnaissance non analytique de cas similaires tirés de l’expérience passée a été associée à l’expertise et implique probablement de voir les relations entre les concepts. D’autre part, l’analyse des caractéristiques spécifiques, la pondération des probabilités préalables et la prise en compte de la simplicité doivent également jouer un rôle dans la formulation du problème.

Dans la deuxième série d’observations, nous avons constaté qu’une majorité d’étudiants pouvaient facilement reconnaître la maladie lorsqu’un problème déjà formulé leur était présenté. Cela contrastait avec les groupes d’étudiants présentés avec le cas original. Une explication possible serait que les étudiants qui ont posé le diagnostic avaient déjà une connaissance structurée de l’endocardite. La raison pour laquelle ces groupes auraient des connaissances aussi structurées est inattendue, car il n’y avait pas de nouveau cours ou d’enseignement sur le sujet dans ces groupes. De plus, plusieurs groupes précédents ont eu des difficultés importantes à poser le diagnostic.

Plus probablement, l’explication serait que lorsqu’on présentait le cas complexe d’origine, la difficulté était de structurer les éléments du problème sous une forme reconnaissable. Très peu d’étudiants ont identifié le murmure régurgitant comme une caractéristique essentielle. Éventuellement, lorsqu’ils ont présenté le cas formulé dans lequel le murmure est mentionné, les étudiants ont reconnu la maladie comme une endocardite. Face à la grande quantité de données cliniques du cas original, les étudiants ont peut-être eu du mal à voir les relations entre les caractéristiques cliniques pertinentes. Medin a montré que lorsque les relations entre les propriétés étaient exposées, en particulier les relations causales, les sujets étaient mieux en mesure d’attribuer des objets à une catégorie similaire.

Notre étude comporte plusieurs limites. Il s’agissait d’observations faites lors de séances d’enseignement. Les groupes d’étudiants n’ont pas été randomisés et ont été vus en séquence avec les cinq derniers groupes présentés avec le cas formulé. Il est possible que les étudiants qui ont posé le diagnostic aient eu des expériences antérieures différentes avec des cas similaires ou des structures de connaissances différentes. Cela ne devrait pas invalider les observations sur la structure de la formulation du problème, mais jetterait un doute sur notre hypothèse selon laquelle la formulation du problème est une capacité créatrice. Le problème formulé et les critères des concepts d’ordre supérieur et ce qui constitue des relations entre les concepts n’ont pas été validés par d’autres médecins. Le problème formulé était basé sur des critères cliniques acceptés d’endocardite et ne causerait probablement pas de dissension significative parmi les experts. Le choix de concepts et de relations d’ordre supérieur serait sujet à interprétation. Cependant, l’interprétation concernerait davantage le type de relations ou de concepts que le fait qu’une relation soit explicite ou non ou qu’une nouvelle catégorie conceptuelle soit introduite ou non. Aucun terme d’observation n’a été accepté comme nouveau concept. Cette étude s’est également limitée à l’utilisation d’un cas complexe. L’analyse conceptuelle avec des abstractions et des relations peut ne pas être aussi importante dans d’autres cas. Dans de nombreux cas, la capacité unique de détecter les caractéristiques critiques peut être plus importante. Ces observations peuvent ne pas s’appliquer à des cas moins complexes. Sans aucun doute, il existe de nombreuses façons de formuler adéquatement un problème.

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