Endiguer la marée de déchirures excessives

L’épiphore, ou œil qui arrose, est l’un des symptômes les plus courants de nombreuses pathologies oculaires et, en tant que tel, il peut constituer un défi diagnostique. Les causes sont souvent multifactorielles et exigent une histoire et un examen approfondis pour en sortir. Dans cette revue, nous expliquerons les différentes causes d’epiphora et les moyens les plus efficaces de les traiter.
Causes de l’Épiphora
Bien que la plupart des cas d’épiphora soient dus à une non-perméabilité de la voie d’écoulement lacrymal, d’autres, tels que des troubles des paupières et des annexes, et des pathologies de la surface cornéenne et oculaire, peuvent également provoquer un arrosage.1
Il est donc important de distinguer les termes épiphora et pseudo-épiphora ou hyperlacrimation.1 L’épiphore véritable se réfère à l’arrosage dû à une obstruction de la voie d’écoulement lacrymal, tandis que l’hyperlacrimation se réfère à un arrosage excessif dû à une irritation de la surface cornéenne, comme en cas de sécheresse oculaire, d’abrasion cornéenne ou de corps étranger cornéen.2
Les obstructions du système lacrymal excréteur peuvent être anatomiques (se référant à toute pathologie structurelle de la voie d’écoulement lacrymal qui obstrue le passage des larmes) ou fonctionnelles (où la voie d’écoulement lacrymal est anatomiquement normale avec une seringue brevetée, mais il y a une défaillance du mécanisme de la pompe lacrymale ailleurs).2
Anatomie pertinente
Le système lacrymal est divisé en l’appareil sécrétoire (production de larmes) et l’appareil excréteur (où les larmes sont évacuées de l’œil dans le sac lacrymal). Les larmes sont produites par les glandes lacrymales principales et accessoires. La quantité et la composition des larmes sont soumises à un contrôle réglementaire et peuvent dépendre des conditions météorologiques, ainsi que d’une paupière et d’une surface oculaire saines.

À l’autre extrémité du processus, le système excréteur est divisé en une section proximale et distale. La section proximale comprend le punctum, le canalicule et le canalicule commun.3-4 Le système de drainage lacrymal distal se compose du sac lacrymal et du canal nasolacrymal qui s’ouvre finalement dans la paroi nasale latérale en dessous du méat inférieur.3
Le clignotement spontané (se produisant à une vitesse moyenne de huit à 12 par minute) joue également un rôle important dans le drainage lacrymal. La fermeture des paupières commence au niveau du canthus latéral afin d’apporter des larmes dans le système de drainage lacrymal. Au cours de cette action, la paupière inférieure est déplacée de 0,5 mm de plus médialement que la paupière supérieure, de sorte que les puncta lacrymaux supérieurs et inférieurs peuvent entrer en contact. Une fois que les larmes sont dans le punctum et les canalicules, un mécanisme de pompage provoqué par la contraction du muscle orbiculaire palpébral (en particulier le muscle de Horner) au-dessus du sac lacrymal aide à drainer les larmes dans le méat inférieur.4-5 Pour cette raison, il est très important d’évaluer l’anatomie et la physiologie des paupières du patient lors de votre examen, car le laxisme ou la malposition peuvent être responsables de la déchirure.

Contrairement aux croyances antérieures, des études récentes utilisant la vidéo à haute vitesse ont montré que les parties centrales des paupières supérieures et inférieures ne se touchent pas lors d’un clignotement spontané.6
Diagnostic
Comme mentionné précédemment, la déchirure est multifactorielle. Les ophtalmologistes doivent différencier les déchirures dues à une production excessive de larmes des déchirures résultant d’un système excréteur altéré.

Figure 1A (en haut). Patient avec epiphora. Il est important d’évaluer la position des paupières et du punctum lacrymal, l’aspect des glandes de meibomian et des cils, ainsi que la présence de blépharite et de trichiasis (Figure 1B, en bas).

Tout d’abord, un historique détaillé de tout médicament systémique ou topique, d’une chirurgie, d’un traumatisme, d’une cicatrisation et d’une infection est obligatoire. Des antécédents de maladie des sinus, de chirurgie des sinus, de traumatisme mi-facial ou oculaire, ou des antécédents de sondage du canal nasolacrymal pendant l’enfance peuvent tous suggérer des problèmes obstructifs. Les symptômes associés tels que la douleur, les démangeaisons et les brûlures sont importants à susciter, car ils peuvent fournir un aperçu supplémentaire de l’étiologie.
Lors de l’examen à la lampe à fente, il est important de documenter la position et la taille du punctum lacrymal, la hauteur du ménisque lacrymal, l’évaluation de la marge de la paupière (position, aspect des glandes de meibomian, présence de trichiase-distichiase, blépharite, etc.) et la conjonctivochalase. (Voir Figure 1) De plus, la sécrétion de mucus ou de sang dans le film lacrymal peut indiquer une infection ou une tumeur maligne, respectivement. La laxité des paupières diminue le mécanisme de la pompe, de sorte que les tests de retrait et de pincement doivent être effectués. (Voir Figure 2) Parfois, l’utilisation d’un ruban adhésif au bureau pour simuler l’effet d’une canthoplastie latérale chez le patient qui se déchire peut aider à diagnostiquer l’épiphora en raison du laxisme des paupières.
L’irrigation du système lacrymal du patient aidera le clinicien à déterminer le site d’obstruction. Vous devriez suspecter une obstruction canaliculaire lorsque vous remarquez une solution claire de l’un des canalicules pendant que vous irriguez, mais si la régurgitation apparaît comme une sécrétion muqueuse, le diagnostic est une obstruction du canal nasolacrymal. Certains patients, cependant, peuvent se plaindre d’un œil larmoyant sans anomalie oculaire ou des paupières et avec un système lacrymal breveté pendant l’irrigation. Cette présentation est une entité connue sous le nom d’épiphora fonctionnel.

Les tests de Schirmer 1 et 2,8 temps de rupture de la déchirure, 9 coloration de la surface oculaire et hauteur du ménisque lacrymal sont des tests qui aident à mettre en évidence les anomalies de la surface oculaire associées. (Voir Figure 3) Le test de disparition du colorant est utile pour différencier l’hyperlacrimation de l’obstruction du drainage lacrymal (qu’elle soit fonctionnelle ou anatomique). Dans ce

Figure 2. La laxité des paupières diminue le mécanisme de la pompe pour le drainage lacrymal. Les tests snap back et pinch sont très utiles pour déterminer si c’est le problème.

testez, vous instillez une goutte de fluorescéine à 2%, ou placez brièvement une bande de fluorescéine mouillée par des larmes artificielles, dans le fornix inférieur de chaque œil. Vous évaluez ensuite la hauteur du ménisque lacrymal avec une lumière bleu cobalt après cinq minutes pour la clairance de la fluorescéine et la symétrie du colorant dans les deux yeux.4 (Voir Figure 4) Chez le patient pédiatrique chez qui l’irrigation n’est pas possible, le test de disparition du colorant peut aider à diagnostiquer un système de drainage lacrymal anormal.9
Étiologie et traitements
Une connaissance de la cause exacte de l’épiphora du patient vous permettra de choisir le bon traitement. Voici les principales étiologies à connaître :
• Sténose ponctuelle. La sténose ponctuelle est une cause fréquente d’épiphora. Il peut être congénital, ou acquis à partir de troubles infectieux et inflammatoires des paupières, de maladies de la surface oculaire, de médicaments systémiques ou topiques (antiviraux, anti-glaucome ou anti-néoplasiques), de tumeurs des paupières ou de traumatismes.11-13 Il peut apparaître comme un trouble isolé ou associé à une sténose canaliculaire, une laxité des paupières ou une malposition. En outre, l’atrophie tissulaire et les changements involutifs peuvent rendre les structures fibrotiques denses du punctum moins résilientes et les fibres orbiculaires environnantes deviennent atoniques, entraînant une sténose punctale.14 (Voir Figure 5)
Les principes de base du traitement de la sténose punctale comprennent la création d’une ouverture adéquate tout en maintenant la position du punctum contre le lac lacrymal et en préservant la fonction de pompe lacrymale.15-16
La dilatation répétée du punctum sténotique est une procédure simple qui peut apporter une amélioration temporaire des symptômes du patient, mais les récidives de sténose sont fréquentes à moins que des procédures supplémentaires ne soient effectuées.16

Différentes méthodes de punctoplastie ont été utilisées pour augmenter la taille des punctoplasties, mais les punctoplasties à deux et trois snip ont les meilleurs résultats. Pour les cas récalcitrants, l’intubation au silicone peut être une méthode efficace pour aider à garder le punctum

Figure 3. Test de Schirmer 2 (avec anesthésique).

ouvert.
• Sténose canaliculaire. La fréquence de l’obstruction canaliculaire a été rapportée entre 16 et 25% chez les patients atteints d’epiphora. Le symptôme le plus courant est une déchirure intermittente ou constante. Les obstructions canaliculaires peuvent être classées anatomiquement comme: proximales avec atteinte des 2 à 3 mm proximaux; obstructions canaliculaires médianes de 3 à 8 mm du punctum; et obstructions distales définies par une membrane à l’ouverture du canalicule commun au sac lacrymal.18
Il existe trois types de sténose canaliculaire : congénitale; acquise; et involutive. Many causes have been associated with acquired canalicular stenosis, such as:
• inflammation, specifically blepharitis, canaliculitis, infection, ocular cicatricial pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome, trachoma and ectropion;
• traumatic injury to the canaliculus, as in lacerations, chemical burns, thermal burns and radiotherapy;
• drug-induced, by medications such as docetaxel, paclitaxel, pilocarpine, timolol, dorzolamide, idoxuridine, trifluridine, fluorouracil, echothiophate iodide, dipivefrin, betaxolol, mitomycin-C, isotretinoin and verteporfin;
• maladies systémiques, telles que néoplasmes, lichen plan et maladies inflammatoires de l’intestin; et
• iatrogènes dues à des bouchons ponctuels, à une cautérisation, à une chirurgie, à une intubation de longue date ou à une radiothérapie.19
Les causes sous-jacentes de l’obstruction canaliculaire doivent être déterminées et traitées, ainsi que le site et l’étendue de la sténose.18
La ponction ponctuelle et l’intubation canaliculaire en un seul coup (Mini Monoka) est une méthode simple et efficace

Figure 4. Test de disparition de colorant pour différencier l’hyperlacrimation de l’obstruction du drainage lacrymal.

du traitement de la sténose canaliculaire ponctuelle.12 L’intubation au silicone (monocanaliculaire, bicanaliculaire, double bicanaliculaire) et le sondage sont également des méthodes efficaces.21
• Canaliculite. L’obstruction canaliculaire causée par un dacryolithe provoque souvent des douleurs, des rougeurs, des écoulements purulents et des déchirures intermittentes. Les dacryolithes sont généralement associés à Actinomyces israelii ou Candida. Les patients sous traitement topique chronique avec de l’épinéphrine sont plus enclins à la formation de liths.

Le traitement dans la phase aiguë de la canaliculite consiste principalement en une cure d’antibiotiques et de compresses chaudes. Si l’obstruction ne se dégage pas avec ces interventions, un curetage avec canaliculectomie et un drainage des dacryolithes avec irrigation antibiotique du système lacrymal peuvent être nécessaires. Certains auteurs préconisent d’utiliser l’intubation au silicium en même temps mais, personnellement, nous ne pensons pas que cela soit nécessaire.
• Obstruction partielle et fonctionnelle du canal nasolacrymal. La LND fonctionnelle, par définition, est un épiphore sans obstruction détectable du système de drainage lacrymal. Le terme « obstruction fonctionnelle » prête à confusion, car il implique des passages lacrymaux anatomiquement patents avec un dysfonctionnement physiologique.19
Différent

Figure 5. Sténose du punctum lacrymal.

des raisons ont été citées dans la littérature, y compris la LND partielle, qui est brevetée lors d’une irrigation à pression positive à travers le canalicule; défaillance de la pompe lacrymale due au laxisme des paupières, conjonctivochalase et mégalo-caroncule occultant le puncta, apposition punctale et ectropion médial subtil empêchant l’apposition punctale au lac lacrymal. La déchirure sans écoulement mucopurulent est le symptôme le plus courant.18
Les options de prise en charge de l’obstruction partielle du canal nasolacrymal comprennent la dacryocystorhinostomie, la dilatation du cathéter à ballonnet avec ou sans intubation au silicone, l’intubation au silicone (monocanaliculaire, bicanaliculaire, double bicanaliculaire) et le sondage.21 Nous recommandons fortement l’intubation bicanaliculaire avec des bâtonnets de silicium pour ces patients. Nous laissons généralement les tubes en place pendant trois à quatre mois.
La caroncule et la conjonctive bulbaire peuvent obstruer mécaniquement l’entrée du système de drainage lacrymal. Certains patients présentant un véritable épiphore dû à une obstruction fonctionnelle du drainage lacrymal ont présenté des caroncules élargies. Des études ont cependant montré qu’une carunculectomie peut soulager epiphora chez 77% de ces patients.
Il convient également de noter qu’un cas de conjonctivochalase bulbaire occultant le punctum inférieur doit être traité.22-23
• Dacryocystite. L’obstruction du drainage lacrymal à l’union du sac lacrymal et du canal lacrymal provoque une stagnation du liquide, entraînant une déchirure et une sécrétion muqueuse.

Figure 6. Un jeune patient atteint de dacryocystite aiguë du côté droit.

Pendant la phase aiguë, les patients présentent une masse très douloureuse dans la région du sac lacrymal. Parfois, l’abcès peut être drainé avec une pression, mais dans les cas plus graves, une petite ponction avec une lame ou une aiguille peut être nécessaire pour soulager la douleur. Des antibiotiques systémiques et des compresses locales sont recommandés pour la phase infectieuse. (Voir Figure 6)
Une fois la phase aiguë de la dacyrocystite contrôlée, il n’y a pas de traitement ultérieur recommandé autre qu’une dacryocystorhinostomie, qui peut être réalisée par l’approche traditionnelle (externe ou transcutanée) ou interne (endonasale). L’objectif de cette procédure est de créer une anastomose entre le sac lacrymal et le nez, à travers une ouverture osseuse (10 à 15 mm) au niveau de l’os lacrymal. Les taux de réussite varient de 70 à 90 % selon les séries. Habituellement, le chirurgien endoprothèse les canalicules, bien qu’il ait été prouvé que cela pourrait ne pas augmenter le taux de réussite.
Bien qu’aller au fond de la plainte d’un patient à l’épiphora puisse représenter un défi diagnostique en raison de la nature multifactorielle de la maladie, un historique pertinent, un examen approfondi et des tests appropriés vous aideront à identifier la cause — et le traitement approprié — le plus rapidement possible.10 AVIS
Dr. Canales est le directeur du Département de Chirurgie Plastique Orbitaire et Oculofaciale de l’Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana I.A.P.
Le Dr Morales est ophtalmologiste au Département de Chirurgie Plastique Orbitaire et Oculofaciale, et le Dr Velasco y Levy est actuellement boursier de cette institution.
1. S.Das, MS; Évaluation de l’épiphora; Principes et pratique de la chirurgie lacrymale, Ed. M. Javed Ali, Springer Inde 2015
2. Le JUGE Hurwitz. Le système lacrymal. Philadelphie: Lippincott-Raven Publishers: 1996
3. Cours de base et clinique. Section 7, Orbit, Eyelids and Lacrimal System. Académie américaine d’ophtalmologie. 2008-2009: 259-64.
4. Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich K. Modern lacrimal duct surgery from the Ophthalmological perspective. Dtsch médecin Blint 2010;107:14:254-8
5. Tucker NA, Tucker SM, Linberg JV. L’anatomie du canaliculus commun. Arch Ophthalmol. 1996;114:1231-4.
6. Paulsen F, Thale A, Schaudig U: voies lacrymales et yeux secs. Ophtalmologiste 2002; 99:566-74.
7. Paulsen F: Anatomie et Physiologie des voies lacrymales dérivantes. Ophtalmologiste 2008;105:339-45.

8. Munk PL, Lin DT, Morris DC. Epiphora: Traitement par dacryocystoplastie avec dilatation par ballonnet de l’appareil de drainage nasolacrymal. Radiologie 1990;177:687
9. Kashkouli MB, Pakdel F, Amani A, Asefi M, Aghai GH, Falavarjani KG. Un test de Schirmer modifié chez des sujets secs et normaux: Yeux ouverts versus yeux fermés et tests de 1 minute versus 5 minutes. Cornée. 2010;29:384-7.
10. Mainville N, Jordan DR. Etiology of tearing: A retrospective analysis of referrals to a tertiary care ocuplastics practice. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011; 27:155-7.
11. Prix M, Cristina R, MichaelJ. Le patient déchirant: Diagnostic et prise en charge; Perles ophtalmiques. Maladie externe d’Eyenet, juin 2009: 33-35.
12. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Sténose ponctuelle externe acquise: Étiologie et résultats associés. L’Américain J. Ophthalmol. 2003;136:1079-84.
13. Mathew RG, Olver JM. Mini-Monoka made easy: Une technique simple pour l’insertion de Mini-Monoka dans la sténose ponctuelle acquise. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27:293-4.
14.Takahashi Y, Kakizak H, Nakano T, Asamoto K, Ichinose A, Iwaki M. Anatomie du canalicule lacrymal vertical et du punctum lacrymal: Une étude macroscopique. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27:384-6.
15. Kristan RW, Branche L. Traitement de la sténose punctale lacrymale avec une procédure de canaliculotomie à un coup et des bouchons punctaux temporaires. Ophthalmol Arch. 1988;106:878-9.
16. Ma’luf RN, Hamush NG, Awwad ST, Noureddin B. Mitomycine C comme traitement d’appoint pour corriger la sténose ponctuelle. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18:285-8.
17. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. Taux de réussite à long terme des bouchons perforés dans la gestion de la sténose ponctuelle acquise. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24:399-402.
18. Liarakos VS, Boboridis KG, Mavrikakis E, Mavrikakis I. Gestion des obstructions canaliculaires. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20:395-400.
19. Mohsen B,, Farzd P, Kiavash V. Évaluation et gestion de l’obstruction symptomatique proximale et incomplète du système de drainage lacrymal. Journal africain du Moyen-Orient d’Ophtalmologie 2012: 1: 60-69.
20. Rosenstock T, juge Hurwitz. Obstruction fonctionnelle des passages de drainage lacrymal. Can J Ophthalmol 1982;17:249-55
21. Wormald PJ, Tsirbas A. Investigation et traitement endoscopique de l’obstruction fonctionnelle et anatomique du système des canaux nasolacrimaux. Clin Oto-Rhino-Laryngol Allied Sci 2004; 29:352-6.
22. Liu D. Conjonctivochalasis. Une cause de déchirement et de sa gestion. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1986; 2:25-8.
23. Mombaerts I, Colla B. Carunculectomie lacrymale partielle. Une procédure simple pour epiphora. Ophtalmologie 2001; 108:793-7.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.