Embolie pulmonaire chez les patients atteints de pneumonie Covid-19

À l’éditeur

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë se développant chez les patients atteints de pneumonie COVID-19 est associé à un taux de mortalité élevé et constitue la principale cause de décès chez les patients atteints d’infection à SRAS-Cov-2. Il a également été rapporté que les lésions myocardiques étaient significativement associées à une issue fatale, avec un taux de mortalité de 37% chez les patients sans maladie cardiovasculaire antérieure mais avec des taux élevés de troponine. En ce qui concerne les autres biomarqueurs de gravité, un taux de D-dimère supérieur à 1 µg / mL a été clairement identifié comme facteur de risque de mauvais résultat dans l’infection par le SRAS-Cov-2, des rapports récents mettant en évidence une incidence élevée d’événements thrombotiques chez les patients des unités de soins intensifs (USI). Un taux normal de D-dimère permet d’exclure l’embolie pulmonaire en toute sécurité chez les patients ambulatoires avec une probabilité clinique faible ou intermédiaire d’embolie pulmonaire (EP), mais il n’est pas recommandé d’utiliser le D-dimère comme marqueur positif de la thrombose en raison d’un manque de spécificité. Un document d’avis de la Société Européenne de Radiologie et de la Société européenne d’Imagerie thoracique a suggéré que la tomodensitométrie améliorée par contraste devrait être réalisée pour exclure l’EP si de l’oxygène supplémentaire est nécessaire chez les patients atteints de pneumonie COVID-19 avec une extension limitée de la maladie. La Société européenne de Cardiologie recommande également la CTPA avant de quitter le service de radiologie lorsque les résultats de la tomodensitométrie non améliorés ne peuvent expliquer la gravité de l’insuffisance respiratoire. En effet, il n’est pas recommandé de baser le diagnostic PE sur l’imagerie par ventilation-perfusion pulmonaire. L’incidence cumulative de l’ETV dans les services serait plus faible que dans les soins intensifs (10% contre 48% à 14 jours, respectivement) où l’investigation de l’EP n’est pas toujours possible en raison d’une maladie grave et d’une position couchée.

Nous avons mené une étude rétrospective évaluant toutes les angiographies pulmonaires CT (CTPA) réalisées entre le 1er mars et le 16 avril 2020 chez des patients atteints de pneumonie COVID-19 dans deux hôpitaux de l’Université de Paris (hôpitaux Cochin et Pompidou). L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital Cochin (Décision CLEP N° : AAA-2020-08009). La raison pour laquelle les patients ont été référés à la CTPA a été obtenue à partir des dossiers médicaux électroniques, ainsi que le nombre de jours d’hospitalisation au moment de l’examen CT, la catégorisation en soins intensifs ou en salle et la nécessité d’une ventilation mécanique. Des informations concernant le taux de D-dimères dans les 24 h suivant l’examen CT ont également été obtenues, ainsi que les modalités d’anticoagulation prophylactique chez les patients hospitalisés. Des acquisitions de CT avaient été effectuées sur des unités de CT multidétecteurs (SOMATOM Definition Edge ou SOMATOM Definition AS, les deux Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne) en utilisant des protocoles CTPA standard. Les images ont été analysées par 2 radiologues expérimentés qui ont évalué l’étendue de la maladie COVID-19, la présence ou l’absence de défauts de remplissage intraluminaux dans les artères pulmonaires proximales ou distales (segmentaires ou sous-segmentaires) et les signes de dysfonctionnement ventriculaire droit aigu.

Au cours de la période d’étude, un total de 137 patients atteints d’une infection confirmée par le SRAS-Cov-2 et d’une pneumonie COVID-19 ont subi un examen CT à contraste amélioré. Tous les examens de tomodensitométrie avec des artefacts de mouvement respiratoire majeurs, sauf deux, étaient de qualité diagnostique, comme l’ont évalué les deux lecteurs experts. Ainsi, 135 patients (94 hommes, 70%) d’âge médian de 64 ans ont été inclus. Soixante-trois d’entre eux (47%) étaient des patients ambulatoires vus au service des urgences. Ils ont été orientés vers le CTPA lors de la présentation initiale, en raison d’une hésitation entre la pneumonie COVID-19 et l’embolie pulmonaire, après évaluation de la probabilité clinique et dosage du D-dimère, en appliquant le même seuil que pour les patients non COVID. Les 72 patients restants (53%) étaient déjà hospitalisés depuis une médiane de 5 jours et présentaient une détérioration respiratoire clinique, avec une augmentation des besoins en oxygène. Vingt-quatre patients étaient en soins intensifs sous ventilation mécanique.

Il n’y a pas eu de désaccord entre les deux lecteurs experts ainsi qu’entre la lecture initiale et la lecture experte concernant la présence de PE. Un total de 32 EP ont été identifiés, entraînant une incidence cumulée globale de 24% (IC à 95%; 17-32%), de 50% (30-70%) en soins intensifs et de 18% (12-27%) chez les autres patients. Quinze PE ont été diagnostiqués en ambulatoire lors de la présentation initiale, tandis que les 17 autres ont été diagnostiqués chez des patients ayant présenté une détérioration clinique pendant l’hospitalisation. Tous les patients hospitalisés ont reçu une anticoagulation prophylactique (énoxaparine 40 mg une fois par jour chez les patients du service, ou deux fois par jour chez les patients obèses et en soins intensifs selon la pratique locale). Il y avait dix EP proximaux alors que dix-huit impliquaient des artères pulmonaires segmentaires et les quatre autres artères pulmonaires sous segmentaires multiples. Sous CTPA, des signes de dysfonctionnement ventriculaire droit aigu (rapport de diamètre ventriculaire droit-gauche > 1) ont été observés chez six patients, quatre avec une PE proximale dont une PE en selle et deux autres avec une PE segmentaire, un patient présentant une étendue modérée et l’autre grave sous CT.

La comparaison entre les groupes de patients PE positifs et PE négatifs est résumée dans le tableau 1. Aucune différence statistique entre les groupes n’a été notée en ce qui concerne l’âge ou le sexe.

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TABLEAU 1

Fait intéressant, l’étendue de la maladie sur l’angiographie pulmonaire CT n’était pas significativement différente entre les patients avec ou sans EP. À l’inverse, parmi les 53 patients référés pour une détérioration respiratoire clinique ayant subi une tomodensitométrie antérieure, une augmentation de l’étendue de la maladie a été plus fréquemment observée dans le groupe PE négatif. Les patients atteints d’EP étaient plus fréquemment hospitalisés en soins intensifs et plus fréquemment sous ventilation mécanique, avec une durée médiane d’hospitalisation plus longue (15 contre 8 jours, p = 0,04). En ce qui concerne le résultat, il y a eu 4 décès dans le groupe PE positif (4/32, 13%) et douze dans le groupe PE négatif (12/135, 12%) dans un suivi médian de 26 et 27 jours, respectivement.

Le niveau de D-dimère était significativement plus élevé dans le groupe PE; ce qui signifie que l’augmentation du D-dimère n’est pas seulement un marqueur de la gravité de la pneumonie, mais est associée à un risque plus élevé de PE. Nos données ne permettent pas de définir un seuil précis de risque d’EP dans cette population spécifique. Cependant, l’incidence cumulée élevée de PE que nous avons observée suggère d’utiliser plus fréquemment un produit de contraste pour l’évaluation des patients COVID-19 sous tomodensitométrie.

Certains auteurs ont suggéré d’utiliser un traitement anticoagulant à l’héparine de bas poids moléculaire chez les patients atteints de pneumonie sévère présentant une activation excessive de la coagulation, définie comme des valeurs de D-dimères 4 fois supérieures à la limite supérieure normale. Tang et coll. la mortalité à 28 jours a été plus faible chez les patients présentant un D-dimère > 6 fois la limite supérieure de la normale qui ont reçu de l’héparine à une dose prophylactique, par rapport à ceux qui n’en ont pas reçu.

Dans notre étude, l’anticoagulation prophylactique n’a pas évité l’apparition de PE chez les patients hospitalisés, soulignant la nécessité d’adapter la prophylaxie de la thrombose chez les patients atteints d’infection par le SRAS-Cov-2.

Une embolie pulmonaire et une thrombose veineuse profonde (TVP) ont été rapportées dans d’autres pneumonies virales, mais pas aussi fréquemment que chez les patients atteints de COVID-19. Sur les 119 personnes admises à l’hôpital pour une infection par le virus de la grippe A H1N1, sept (5,9 %) ont présenté des événements vasculaires thrombotiques, dont 1 EP et trois TVP.

Notre étude présente plusieurs limites. L’administration de contraste n’ayant pas été systématiquement utilisée, notre étude ne permet pas d’évaluer l’incidence de l’EP pour tous les patients atteints de COVID-19. Alors que tous les patients référés en raison d’une détérioration clinique présentaient une tomodensitométrie à contraste accru, la raison pour laquelle l’EP a été suspectée comme diagnostic simultané de pneumonie COVID-19 lors de la présentation initiale ne peut pas être évaluée avec précision, compte tenu de la conception rétrospective de notre étude. Pour la même raison, une analyse approfondie des comorbidités et en particulier des antécédents de thromboembolie veineuse n’a pas été possible. Nous n’avons pas été en mesure d’évaluer la présence de thrombose veineuse profonde dans notre population étudiée car aucun des patients n’a subi d’échographie de compression. . Enfin, notre étude ne permet pas de définir quelle valeur de coupure du D-dimère devrait déclencher l’administration de contraste, lors de l’évaluation des patients COVID-19 sous tomodensitométrie. Cela reste une question ouverte à résoudre par une évaluation prospective.

En conclusion, nous avons observé que près d’un quart des patients atteints de pneumonie COVID-19 évalués après administration de contraste présentaient une embolie pulmonaire aiguë par tomodensitométrie. Cela suggère d’utiliser plus largement le contraste lors de l’examen par tomodensitométrie thoracique chez les patients atteints de pneumonie COVID-19, en particulier chez ceux présentant une élévation marquée du D-dimère.

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