Bloc Quadratus lumborum: sommes-nous conscients de ses effets secondaires? Un rapport de 2 cas | Journal brésilien d’anesthésiologie

Introduction

En 2007, R. Blanco a décrit le bloc quadratus lumborum guidé par ultrasons (QLB), consistant en un dépôt guidé par ultrasons d’anesthésique local (LA) dans la surface antérolatérale du muscle QL, atteignant les mêmes nerfs que ceux impliqués sur le bloc du Plan transversal de l’Abdomen (TAP) tout en accomplissant également une énervation viscérale en raison de la proximité plus étroite avec la neuroaxie et le tronc sympathique. En 2013, une technique alternative a été décrite en utilisant les mêmes repères utilisés pour le bloc du plexus lombaire (méthode « Shamrock »), arguant qu’il y a moins de propagation redondante de LA dans une direction antérolatérale.1 Enfin, Blanco a décrit le QLB de type 2 (QLB2), une variante consistant en le dépôt de LA postérieurement au QL qu’il privilégie désormais grâce à une propagation plus prévisible de LA dans l’espace paravertébral, un meilleur profil de sécurité, et une résolution ultrasonographique améliorée grâce au point d’injection plus superficiel.2 Récemment, des approches obliques parasagittales ont été développées mais il n’existe pas encore de données précises sur leur efficacité.3

Nous avons utilisé le QLB2 avec succès dans un large éventail de procédures, y compris les gastrectomies, les colectomies, les prostatectomies, les néphrectomies, les cystectomies, les césariennes et les hystérectomies. Nous présentons deux cas où son utilisation a conduit à une complication non décrite et discutons de ses implications, ainsi que de son potentiel en tant qu’arme analgésique polyvalente.

Cas 1

Un homme de 83 ans s’est présenté à notre hôpital pour une gastrectomie totale élective due à un carcinome gastrique à cellules signées responsable d’une perte de poids (65-52 kg en 3 mois), d’une asthénie et d’une obstruction partielle du tractus gastro-intestinal. L’histoire précédente consistait en une hyperplasie bénigne de la prostate et un bloc complet de la branche gauche. Les tests sanguins n’ont révélé qu’une légère anémie microcytaire hypochrome. Parce que le patient a refusé une péridurale pour la gestion de la douleur, notre groupe visait à obtenir des avantages similaires avec un QLB2 bilatéral.

Le patient a été surveillé selon les normes de l’American Society of Anesthesiology (BP 124 / 62mmHg, HR 73bpm) et pré-médicamenté avec 1 mg de midazolam et 0,05 mg de fentanyl. Une QLB2 bilatérale a été réalisée avec 20 ml de lévobupivacaïne à 0,25% de chaque côté, à l’aide d’une aiguille de 21 G de 100 mm (jauge Stimuplex® Ultra 22, B. Braun, Melsungen, Allemagne) sous guidage échographique (Échographie Venue 40, GE Healthcare, avec un transducteur à réseau linéaire à large bande de 5 à 13 MHz) avec une approche dans le plan, du latéral au médial. Après le bloc, une induction et une intubation à séquence rapide sans événement ont été effectuées avec 3mcg.kg-1 de fentanyl, 2mg.kg-1 de propofol et 1,2mg.kg-1 de rocuronium. L’anesthésie a été maintenue avec du sévoflurane et un mélange d’O2: Air 50:50.

Environ 40min après avoir effectué le bloc, le patient a eu une baisse soudaine de sa TA (70 / 40mmHg) et une augmentation de sa HR (100bpm) qui ne pouvaient pas être expliquées par des médicaments ou un événement chirurgical aigu. Cet événement a été interprété comme une sympatholyse secondaire à la QLB2 (avec tachycardie réflexe) et géré avec 10 mg d’éphédrine et une augmentation du débit de perfusion cristalloïde. Le débit urinaire est resté bien au-dessus de 1 ml. kg-1.h-1 tout au long de la procédure.

L’analgésie consistait uniquement en 1g de paracétamol 30min avant la fin de l’intervention. Il a également reçu 4 mg d’ondansétron pour la prophylaxie postopératoire des nausées et des vomissements (PONV). La procédure s’est déroulée sans incident et a duré 3h.

Après avoir récupéré de l’anesthésie dans l’Unité de soins post-anesthésie (PACU), le patient n’a signalé aucune douleur ou inconfort. On lui a administré un dispositif de PCA avec de la morphine pour l’analgésie de sauvetage endoveineuse sans perfusion basale. Le premier bolus a été demandé 6h après le bloc. Il a été libéré du PACU dans les 4h et, au cours des 3 jours suivants, n’a rapporté aucune douleur avec du paracétamol 1g 6 heures et le PCA (il a demandé un total de 12 mg de morphine par jour). Aucune analgésie supplémentaire n’a été requise ni effets secondaires notés pendant cette période, après quoi il a été libéré de nos soins.

Cas 2

Un homme de 61 ans et 76 kg souffrant d’hypertension artérielle, de diabète sucré de type II, de maladie coronarienne stable et de psoriasis devait subir une hémicolectomie droite due à un adénocarcinome. Il n’y avait pas d’autres antécédents pertinents ni de changements significatifs dans son bilan préopératoire. Une lésion psoriasique de la ligne médiane dans la région thoracolumbaire conseillait une précaution en ce qui concerne la réalisation d’une péridurale; nous avons donc proposé un QLB2 comme alternative. Le patient a été surveillé (BP 142 / 84mmHg, HR 66bpm), pré-médicamenté avec 1 mg de midazolam et 0.05mg de fentanyl, et une induction bilatérale QLB2 et anesthésique ont été effectués exactement comme dans le cas 1.

De même que pour le cas 1, le patient a présenté une baisse soudaine de la TA (80 / 38mmHg) et une augmentation de la HR (96bpm) 30min après le bloc, pour laquelle nous n’avions aucune cause justifiable en dehors de la sympatholyse secondaire. L’événement a été géré comme décrit précédemment, et aucun autre événement notable ne s’est produit tout au long de la chirurgie. L’analgésie intra-opératoire et la prophylaxie du PONV consistaient en 1 g de paracétamol, 100 mg de tramadol et 4 mg d’ondansétron. La procédure a duré 90 minutes.

Le patient n’a signalé aucune douleur pendant son séjour au PACU; une douleur légère a été mentionnée dans le service 8h après le bloc. Pendant les 2 jours suivants, on lui a prescrit 30 mg de kétorolac toutes les 8h et 1g de paracétamol toutes les 6h. Un excellent contrôle de la douleur a été atteint, aucun effet secondaire n’a été signalé, aucune analgésie de secours n’a été requise et le patient a été libéré de nos soins par la suite.

Discussion

Le bloc TAPI antérieur couvre principalement les afférences somatiques de la paroi abdominale, ce qui signifie qu’il suffirait pour gérer la douleur incisionnelle – mais pas viscérale – dans les cas décrits. On peut également faire valoir que si le bloc ROBINET demande un degré de compréhension anatomique plus faible et présente donc une courbe d’apprentissage plus conviviale, le QLB2 offre une option plus sûre car il est souvent plus superficiel, protégé antérieurement par le psoas majeur et moins sujet techniquement aux difficultés liées à la respiration profonde ou irrégulière du patient.

Une étude sur la propagation de LA a démontré que le QLB2 provoque, d’une part, une mise en commun de LA entre le fascia transversal, le QL et le muscle psoas et, d’autre part, une amélioration du contraste paravertébral, épidural et lymphatique non contigu jusqu’à Th5.4 Images IRM partagées par Blanco laissant entendre que le LA se déplace médialement le long de la couche fasciale moyenne jusqu’à l’espace paravertébral, se déplaçant céphaliquement par la suite.2 Cette distribution justifie à la fois l’analgésie viscérale et la sympatholyse qui a conduit à l’hypotension.

À notre connaissance, nous sommes le premier groupe à mettre en évidence cette complication. Fonctionnellement parlant, le QLB2 semble avoir une plus grande ressemblance avec le bloc paravertébral ou l’épidurale thoracique qu’avec le bloc DU ROBINET. Nous émettons donc l’hypothèse que des volumes, des concentrations plus élevés ou l’utilisation bilatérale du QLB2 augmentent la probabilité de sympatholyse (y compris la bradycardie si la LA atteint les fibres cardioaccélératrices à Th4). Une explication possible est que nous avons utilisé des concentrations de lévobupivacaïne supérieures à celles rapportées par Blanco (0,25 contre 0,125%, respectivement). Les doses de LA à injecter ne sont pas encore standardisées dans la littérature: des volumes élevés avec de faibles concentrations assurent la propagation du céphalade sans dépasser les doses toxiques, mais pourraient théoriquement représenter un risque supplémentaire d’épisodes hypotenseurs. Il convient également de noter que l’événement observé aurait pu représenter une toxicité systémique de LA, bien que nous la considérions peu probable compte tenu de sa réponse immédiate au traitement, le rythme cardiaque étant une tachycardie sinusale, l’absence d’instabilité cardiovasculaire supplémentaire, et la dose totale de LA utilisée.

Carney a soulevé la question de savoir si l’utilisation de myorelaxants ou d’une ventilation à pression positive interférerait avec la dispersion des céphalades de la et diminuerait ainsi son efficacité.4 Il serait intéressant de comparer les résultats de dispersion d’un QLB2 réalisé après vs avant l’intervention sous anesthésie générale, ou sous des modalités de ventilation spontanée vs contrôlée.

En ce qui concerne la dispersion dans l’espace épidural, on se demande également si le QLB2 possède certains des avantages de la péridurale thoracique, à savoir une réponse au stress chirurgical réduite. Cela pourrait hypothétiquement se traduire par des taux plus faibles d’événements cardiovasculaires, respiratoires et thromboemboliques, d’infection ou de rechute tumorale. Certaines études suggèrent une amélioration de la survie sans maladie lorsque l’anesthésie régionale et l’analgésie ont été utilisées, ce qui pourrait constituer un autre avantage de ce bloc.

Enfin, Blanco a publié un ECR évaluant l’efficacité du QLB2 chez les césariennes où il soutenait que les cathéters périneuraux n’étaient pas susceptibles d’être bénéfiques sur ce bloc car sa durée d’action pouvait s’étendre jusqu’à 48h. Malgré les résultats, nous nous demandons s’il existe une région particulière dans laquelle la LA se disperse dans laquelle l’effet « s’estompe » en premier et, en tant que tel, s’il y a un avantage à effectuer un bloc QL continu pour des chirurgies plus agressives et douloureuses. Nous émettons également l’hypothèse que l’utilisation de « QLB2 continu » pourrait provoquer des épisodes d’hypotension plus fréquents. Néanmoins, d’autres auteurs ont obtenu des résultats satisfaisants avec ces techniques.5

Dans l’ensemble, le QLB2 semble être une arme polyvalente dans notre arsenal de contrôle de la douleur. Il est sûr à exécuter, fournit une paroi abdominale efficace et une analgésie viscérale dans une variété de contextes, et pourrait être lié à l’amélioration des résultats et de la survie du patient. Malgré tous ces faits, la possibilité de provoquer des épisodes hypotenseurs indésirables (et retardés) devrait inciter à la prudence lors de l’exécution de ce bloc, et les praticiens devraient par la suite rester vigilants. D’autres études concernant le dosage, les volumes, le moment du blocage et la pertinence des cathéters produiront à coup sûr des discussions engageantes au cours des années suivantes.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

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