Pre-operatiivinen kemoradiaatio rectosigmoid syöpiä: mihin vedämme rajan?

tapauksen Yhteenveto

39-vuotias mies, jonka ulosteessa oli verta 6 kuukauden ajalta ja jonka peräsuolessa oli jatkuvaa kylläisyyden tunnetta ja kipua. Hänet arvioitiin verikokeilla, kolonoskopialla, vatsan ja lantion tietokonetomografialla sekä magneettikuvauksella. Seerumin karsinoembryoniantigeeni (CEA) oli 1, 3 ng/ml. Kolonoskopia paljasti massan, joka ulottui 9 cm: stä 16 cm: iin mitattuna peräaukon partaalta. Massa oli ympäripyöreä, supistuva ja mureneva ja siinä oli jonkin verran verenvuotoa. Koepala paljasti kohtalaisen erilaistuneen adenokarsinooman. Kliinisessä radiologisessa korrelaatiossa massan havaittiin ulottuvan sigmoidiseen paksusuoleen, mutta se keskitettiin vatsakalvon heijastuksen alapuolelle (Kuva 1). Hänelle annettiin neoadjuvanttikemoradiota 50, 40 Gy 28 fraktiossa ja samanaikaisesti kapesitabiinia 825 mg/m2 kahdesti päivässä 5 päivänä viikossa säteilyn aikana (Kuvat 2 ja 3). Tämän jälkeen mesorektaali poistettiin kokonaan 4-6 viikon kuluttua. Potilas ryhtyi spermapankkiin ennen kemoradiaation aloittamista.

KUVANTAMISLÖYDÖKSET

magneettikuvaus hänen lantiostaan paljasti ylemmässä peräsuolessa sijaitsevan massan, joka ulottui sigmoidiseen paksusuoleen. Massan todettiin olevan kehänalainen ja käsittävän lähes 95% luminaalin ympärysmitasta (Figue 1). Siellä oli merkittävä ylimääräinen rectral leviäminen totesi yhdessä useita mukana solmujen koko mesorektumin. Vatsan ja lantion TT-kuvissa ei näkynyt etäpesäkkeitä maksassa.

diagnoosi

paikallisesti edennyt rectosigmoidin adenokarsinooma (T3N2bM0, vaihe IIIC).

keskustelu

nykyinen paradigma paikallisesti edenneen peräsuolisyövän hoidossa on neoadjuvanttinen kemoradiohoito, jota seuraa täydellinen mesorektaalileikkaus. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että tällä lähestymistavalla pitkälle edenneiden peräsuolen syöpien hoidossa on useita etuja, joihin kuuluvat mahdollinen yleisen eloonjäämisen lisääntyminen, taudista vapaan eloonjäämisen selvä lisääntyminen, paikallisen kontrollin lisääntyminen ja sulkijalihaksen pelastuksen lisääntyminen.1

ei tiedetä, päteekö tämä paradigma myös runsaisiin peräsuolen tai rektasigmoidisyöpiin. Kuvaamme tapaus korkea peräsuolen syöpä, joka hoidettiin neoadjuvant chemoradiocherapy, ja tutkia etuja tämän lähestymistavan.

neoadjuvanttikemoradiaatiota ja neoadjuvanttisäteilyä tutkivien Saksan ja Alankomaiden kokeiden sisällyttämiskriteerit antavat tältä osin ohjeita. Saksalaisessa tutkimuksessa oli kasvaimia jopa 16 cm: n päästä peräaukon partaalta, kun taas hollantilaisessa tutkimuksessa oli kasvaimia jopa 15 cm: n päästä peräaukon partaalta ja alle S1-S2: n.2 saksalaisessa peräsuolisyöpätutkimuksessa kuitenkin vain 21%: lla potilaista, jotka osallistuivat preoperatiiviseen ja postoperatiiviseen kemoradioterapiaryhmään, oli kasvaimia yli 10 cm: n päässä peräaukon partaalta, ja vastaavasti 32%: lla potilaista. 1 hollantilaisessa tutkimuksessa potilailla, joilla oli kasvaimia, jotka sijaitsivat 10-15 cm: n päässä peräaukon partaalta, ero paikallisessa uusiutumisasteessa ei ollut merkitsevästi erilainen (3.8% pelkässä leikkauksessa vs. 1.3% monimuoto-hoidossa).Ruotsalaisessa peräsuolisyöpätutkimuksessa oli mukana potilaita,joilla oli kasvaimia sacral promontoryn alapuolella, 3 ja Euroopan syöpäjärjestön (EORTC) peräsuolisyöpätutkimuksessa potilaita, joilla oli kasvaimia jopa 15 cm: n päässä peräaukon partaalta.4 EORTC-tutkimuksen kaikissa 4 haarassa oli alle 10% potilaista, joilla oli kasvaimia > 10 cm peräaukon partaalta. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2014-ohjeistus määrittelee aidot peräsuolen syövät sellaisiksi, jotka ovat 12 cm: n etäisyydellä peräaukon partaasta.5 siksi on olemassa huomattavaa keskustelua siitä, mikä muodostaa ylemmän peräsuolen syöpä vs. todellinen sigmoid paksusuolen syöpä, ja onko preoperatiivinen hoito hyödyttää tätä osajoukko syöpiä vai ei. Mulcahy tiivistää myös nämä havainnot.6

peräsuolen kasvainten mittaaminen peräaukon partaalta on vaikeaa korkean peräsuolen / rektasigmoidisyövän kohdalla, kuten myös näiden mittausten korreloiminen kuvantamislöydöksiin. Hyödyllinen anatominen maamerkki on vatsakalvon heijastus. Kasvaimia alla vatsakalvon heijastus voidaan kutsua peräsuolen syöpiä, kun taas edellä voidaan kutsua sigmoid syöpiä. Magneettikuvaus auttaa määrittämään vatsakalvon heijastuksen ja pystyy myös ennustamaan negatiivisen säteismarginaalin.7 preoperatiivisessa hoidossa havaitun Loco-alueellisen kontrollihyödyn lisäksi tällaisen hoidon 2 tärkeintä etua ovat lisätä sulkijalihaksen säilymistä ja optimaalisesti vähentää tautia mahdollistaen helpommat ja marginaalikielteiset resektiot. Vaikka ensimmäinen syy ei ole runsaiden peräsuolen syöpien ongelma, voidaan väittää, että optimaalinen preoperatiivinen hoito voi auttaa suuresti vähentämään R1-resektioita paikallisesti edenneissä peräsuolen syövissä, kuten O ’ Neill osoitti korkean peräsuolen T3-T4-syövän retrospektiivisessä katsauksessa.8

lisäksi Viimeisin analyysi saksalaisesta peräsuolisyöpätutkimuksesta raportoi paremman taudista vapaan elossaolon ja etäpesäkkeiden vähentyneen potilailla, joilla kasvain regressoitui voimakkaasti pitkäaikaisen ennen leikkausta tapahtuneen kemoradiaation jälkeen, mikä korostaa entisestään tämän hoidon arvoa.9 lopuksi on yhä tärkeämpää rajoittaa säteilyn myöhäisiä vaikutuksia normaaleihin kudoksiin, erityisesti ohutsuoleen. Uskomme, että hellävaraisempi chemoradiation fraktiointi (at 1.8 Gy per fraktio sijaan 5 Gy per fraktio3) saavuttaa kohtuullisen sytoreduction kasvaimen samalla välttäen huomattavaa myrkyllisyyttä ohutsuolessa korkean peräsuolen kasvaimia. Tämä pätee vielä enemmän tekniikoihin, kuten 3D-konforminen hoito ja intensiteettimoduloitu sädehoito (IMRT).

johtopäätös

vaikka ei ole selvää yksimielisyyttä korkean peräsuolen/rektosigmoidisyövän hoidosta, nykyinen lähestymistapa vatsakalvon heijastuksen alapuolella sijaitseviin kasvaimiin on neoadjuvanttinen kemoradiaatiokurssi, erityisesti paikallisesti edenneissä kasvaimissa, jotka tunkeutuvat mesorektaalifaskiaan ja joissa ennen leikkausta tehtävä MRI viittaa R1-resektion mahdollisuuteen. Kasvaimia edellä vatsakalvon heijastus ja todella sigmoid syöpiä voidaan hoitaa ensisijainen paksusuolen syöpiä leikkaus ja adjuvantti systeeminen hoito per histologia ja vaihe.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel s, et al. Tulokset saksalaisesta cao/ARO / AIO-94-satunnaistetusta faasi III-tutkimuksesta (mediaani seuranta 11 vuotta). J Clin Onkol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Ennen leikkausta sädehoito yhdistettynä kokonaan mesorektaalileikkaukseen peräsuolen syövässä, joka voidaan korjata. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. parempi elossaolo ennen leikkausta annetulla sädehoidolla peräsuolen syövässä, joka voidaan korjata. Ruotsalainen Peräsuolisyöpätutkimus. N Engl J Med. 1997;336:980–987.
  4. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al. Kemoterapia ja ennen leikkausta sädehoito peräsuolisyövässä. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Rectal cancer, versio 3.2014, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
  6. Mulcahy M. sädehoito peräsuolen syöpään: ketkä potilaat hyötyvät? Gastrointest Cancer Res. 2009; 3(2): 81-83.
  7. Burton S, Brown G, Daniels I, et al. MRI tunnistettu prognostisia piirteitä kasvainten distaalinen sigmoid, rectosigmoid, ja ylemmän peräsuolen: hoito sädehoito ja kemoterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  8. O’Neill B, Brown G, Wotherspoon A, et al. Korkean peräsuolen ja recto-sigmoidin syövän onnistunut alentaminen Neo-adjuvant chemo-sädehoidolla. Clin Med Onkol. 2008;2:135-144.
  9. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, et al. Kasvaimen regressioluokitus preoperatiivisen kemoterapiahoidon jälkeen paikallisesti edenneen peräsuolen karsinooman hoidossa revisited: updated results of the cao/ARO / AIO-94 trial. J Clin Onkol. 2014; epub Printin edellä.

Takaisin Huipulle

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.