Liiallisen repimisen Aalto

Epiphora eli kasteleva silmä on yksi yleisimmistä monien silmäsairauksien oireista, ja sellaisena se voi olla diagnostinen haaste. Syyt ovat usein monitahoisia ja vaativat perusteellisen historian ja tentti selvittää. Tässä tarkastelussa selitämme epiphoran eri syyt ja tehokkaimmat tavat hoitaa niitä.
Epiphoran syyt
vaikka useimmat epiphoratapaukset johtuvat kyynelvuodon ulosvirtausreitin avaamattomuudesta, myös muut, kuten silmäluomen ja adnexal-häiriöt sekä sarveiskalvon ja silmän pinnan patologiat, voivat aiheuttaa kastelua.1
on siis tärkeää erottaa termit epiphora ja pseudo-epiphora tai hyperlacrimaatio.1 True epiphora viittaa kastelu johtuu tukos kyynelnesteen ulosvirtaus reitti, kun taas hyperlacrimation viittaa liiallinen kastelu johtuu ärsytystä sarveiskalvon pinnan, kuten tapauksissa kuiva silmä, sarveiskalvon hankausta tai sarveiskalvon vierasesine.2
kyynelnesteen eritysjärjestelmän esteet voivat olla joko anatomisia (viitaten kyynelnesteen ulosvirtausreitin rakennepatologiaan, joka estää kyynelnesteen kulun) tai toiminnallisia (jos kyynelnesteen ulosvirtausreitti on anatomisesti normaali, kun ruiskutus on patentti, mutta kyynelnesteen pumppumekanismissa on vika muualla).2
oleellinen anatomia
kyyneljärjestelmä jaetaan eritykseen (kyyneleritys) ja erityslaitteistoon (jossa kyyneleet valutetaan silmästä kyynelpussiin). Kyyneleitä tuottavat tärkeimmät ja lisälaitteet kyynelrauhaset. Kyynelten määrä ja koostumus ovat viranomaisvalvonnan alaisia ja voivat riippua sääolosuhteista sekä terveestä silmäluomesta ja silmän pinnasta.

prosessin toisessa päässä erittymisjärjestelmä on jaettu proksimaaliseen ja distaaliseen osaan. Proksimaaliseen osaan kuuluvat punctum, canaliculus ja yleinen canaliculus.3-4 distaalinen kyynelvuoto koostuu kyynelpussista ja nasolacrimal-kanavasta, joka lopulta avautuu nenän sivuseinämään alemman meatuksen alapuolelle.3
spontaanilla räpyttelyllä (joka tapahtuu keskimäärin 8-12 minuutissa)on myös tärkeä rooli repeämän poistumisessa. Silmäluomen sulkeminen alkaa sivusuunnassa canthus jotta tuoda kyyneleet kyynel viemärijärjestelmään. Tämän toiminnan aikana huonompi silmäluomen siirretään 0,5 mm enemmän mediaalisesti kuin yläluomi, jotta ylempi ja alempi kyynel puncta voivat saada yhteyttä. Kun kyyneleet ovat punctum ja canaliculi, pumppaus mekanismi aiheuttama supistuminen palpebral orbicularis oculi lihas (erityisesti Hornerin lihas) yli kyynelpussin auttaa valua kyyneleitä huonompi meatus.4-5 tästä syystä on erittäin tärkeää arvioida potilaan silmäluomien anatomiaa ja fysiologiaa kokeen aikana, sillä leväperäisyys tai malpositio voi olla vastuussa repimisestä.

vastoin aiempia uskomuksia viimeaikaiset tutkimukset, joissa käytettiin nopeaa videota, osoittivat, että ylä-ja alaluomen keskiosat eivät kosketa spontaanin räpyttelyn aikana.
diagnoosi
kuten aiemmin mainittiin, repimisessä on useita syitä. Silmälääkärit täytyy erottaa repiminen johtuu liiallisesta tuotannosta kyyneleet repiminen, joka johtuu muuttunut eritysjärjestelmä.

Kuva 1A (ylhäällä). Epiphoraa sairastava potilas. On tärkeää arvioida silmäluomien ja kyynelnesteen punctum, meibomian rauhasten ja ripsien aspekti sekä luomitulehduksen ja trichiasis (Kuva 1B, pohja).

ensiksikin systeemisen tai paikallisen lääkityksen, leikkauksen, trauman, arpeutumisen ja infektion yksityiskohtainen historia on pakollinen. Historia sinus tauti, poskionteloleikkaus, puolivälissä kasvojen tai silmän trauma, tai historia nasolacrimal kanavan koettaminen lapsuudessa voi kaikki ehdottaa obstruktiivisia ongelmia. Siihen liittyvät oireet, kuten kipu, kutina ja polttaminen, ovat tärkeitä, koska ne voivat antaa lisätietoa etiologiasta.
viiltolamppututkimuksen aikana on tärkeää dokumentoida kyynelvuodon sijainti ja koko, kyynel-nivelkierukan korkeus, silmäluomen reunan arviointi (sijainti, meibomian rauhasten aspekti, trichiasis-distichiasis, luomitulehdus jne.).) ja sidekalvotulehdus. (KS. Kuva 1) lisäksi limaneritys tai veri kyynelkalvossa voivat viitata infektioon tai maligniteettiin. Silmäluomien löysyys heikentää pumppumekanismia, joten on tehtävä snap-back-ja nipistystestit. (KS. kuva 2) joskus, käyttämällä ihon teippiä toimistossa simuloida vaikutusta sivusuunnassa canthoplasty repiminen potilas voi auttaa diagnosoimaan epiphora johtuu silmäluomen löysyyttä.
potilaan kyyneljärjestelmän kastelu auttaa lääkäriä määrittämään tukoskohdan. Sinun pitäisi epäillä canalicular tukos, kun huomaat selkeä ratkaisu mistä tahansa canaliculi kun olet kastelun, mutta jos regurgitaatio näkyy limakalvojen eritystä, diagnoosi on nasolacrimal kanava tukos. Jotkut potilaat, kuitenkin, voi valittaa vetinen silmä ilman silmän tai silmäluomen poikkeavuus ja patentti kyynelvuoto kastelun aikana. Tämä esitys on kokonaisuus, joka tunnetaan nimellä toiminnallinen epiphora.
Schirmerin testit 1 ja 2,8 repeämän hajoamisaika,9 silmän pinnan värjäytyminen ja repeämän nivelkierukan korkeus ovat joitakin testejä, jotka auttavat korostamaan silmän pinnan poikkeavuuksia. (KS.kuva 3) väriaineen katoamistesti on hyödyllinen erotettaessa hyperlakrimaatio kyynelvuodon tukkeutumisesta (joko toiminnallisesta tai anatomisesta). Tässä

kuva 2. Silmäluomen laxity vähentää pumppumekanismia kyynelvuoto. Snap takaisin ja hyppysellinen testit ovat erittäin hyödyllisiä määritettäessä, onko tämä ongelma.

testissä tiputetaan pisara 2% fluoreseiinia tai asetetaan hetkeksi keinotekoisten kyynelten kostuttama fluoreseiiniliuska kummankin silmän huonompaan fornixiin. Tämän jälkeen arvioit nivelkierukan pituuden koboltinsinisellä valolla viiden minuutin kuluttua fluoreseiinin puhdistumisen ja väriaineen symmetrian suhteen molemmissa silmissä.4 (ks.Kuva 4) lapsipotilaalla, jolla kastelu ei ole mahdollista, väriaineen katoamistesti voi auttaa diagnosoimaan epänormaalin repeämän Viemärijärjestelmän.9
etiologia ja hoidot
potilaan epiforan tarkan syyn selvittäminen mahdollistaa oikean hoidon valinnan. Tässä ovat tärkeimmät etiologiat, jotka kannattaa huomioida:
* säntillinen ahtauma. Pistävä ahtauma on yleinen epiphoran syy. Se voi olla synnynnäinen, tai hankittu tarttuva ja tulehduksellinen silmäluomen häiriöt, silmän pintasairaus, systeeminen tai ajankohtainen lääkitys (antiviraalinen, anti-glaukooma tai anti-neoplastinen lääkitys), silmäluomen kasvaimia tai trauma.11-13 se voi esiintyä yksittäisenä häiriönä tai liittyy canalicular stenoosi, silmäluomen laxity tai malposition. Myös kudosatrofia ja involutionaaliset muutokset voivat aiheuttaa punctumin tiheän fibroottisen rakenteen vähemmän kimmoisuutta ja sitä ympäröivien orbikularis-kuitujen atonisuutta, mikä johtaa säntilliseen ahtaumaan.14 (KS.kuva 5)
perusperiaatteisiin Piston ahtauman hoidossa kuuluu riittävän aukon luominen säilyttäen samalla Piston sijainti kyynelvettä vasten ja kyynelpumpun toiminta.15-16
stenoottisen punktumin toistuva laajeneminen on yksinkertainen toimenpide, joka voi helpottaa tilapäisesti potilaan oireita, mutta ahtauman uusiutuminen on yleistä, ellei lisätoimenpiteitä tehdä.16
eri pisteplastausmenetelmillä on pyritty lisäämään pistokokoa, mutta kahden ja kolmen Nipsun välimerkkien lopputulos on paras. Vastahakoisissa tapauksissa silikoni-intubaatio voi olla tehokas tapa auttaa pitämään punctum

kuva 3. Schirmerin testi 2 (nukutuksessa).

auki.
• Kanalikulaaristenoosi. Canalicular obstruktion yleisyyden on raportoitu olevan 16-25 prosentilla epiphorapotilaista. Yleisin oire on ajoittainen tai jatkuva repiminen. Canaliculus obstructions voidaan anatomisesti luokitella: proksimaalinen kanssa osallistuminen proksimaalinen 2-3 mm; puolivälissä canalicular obstructions 3-8 mm päässä punktum; ja distaalinen obstructions määritelty kalvon aukon yhteinen canaliculus kyynelpussin.18

on olemassa kolmenlaisia canalicular stenoosi: synnynnäinen, hankittu, ja involutionaalinen. Many causes have been associated with acquired canalicular stenosis, such as:
• inflammation, specifically blepharitis, canaliculitis, infection, ocular cicatricial pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome, trachoma and ectropion;
• traumatic injury to the canaliculus, as in lacerations, chemical burns, thermal burns and radiotherapy;
• drug-induced, by medications such as docetaxel, paclitaxel, pilocarpine, timolol, dorzolamide, idoxuridine, trifluridine, fluorouracil, echothiophate iodide, dipivefrin, betaxolol, mitomycin-C, isotretinoin and verteporfin;
* systeemiset sairaudet, kuten kasvaimet, jäkäläpilvet ja tulehduksellinen suolistosairaus; ja
* iatrogeeniset pistotulppien, kauterisaation, leikkauksen, pitkäaikaisen intubaation tai sädehoidon vuoksi.19
kanalikulaaritukoksen perussyyt on selvitettävä ja niihin on puututtava, samoin ahtauman sijainti ja laajuus.18
yhden napsun välimerkki ja kanalikulaarinen intubaatio (Mini Monoka) on yksinkertainen ja tehokas menetelmä

Kuva 4. Väriaineen katoamistesti hyperlacrimaation erottamiseksi kyynelnesteen tukkeutumisesta.

punktaalisen kanalikulaaristenoosin hoidossa.12 Silikoni-intubaatio (monokanalikulaari, bicanalicular, double bicanalicular) ja luotaus ovat myös tehokkaita menetelmiä.21
• Kanalikuliitti. Dakryoliitin aiheuttama kanaalitukos aiheuttaa usein kipua, punoitusta, märkivää eritettä ja ajoittaista repimistä. Dakryolitit yhdistetään yleensä Actinomyces israelii-tai Candida-bakteeriin. Potilaat, joilla on krooninen ajankohtainen lääkitys adrenaliinilla, ovat alttiimpia liths: n muodostumiselle.
canalikuliitin akuutin vaiheen hoito koostuu pääasiassa antibioottikuurista ja lämpimistä puristuksista. Jos tukos ei selviä näillä toimenpiteillä, kaavinta canaliculectomy ja salaojitus dacryoliths antibioottikuurilla kyynelvuoto järjestelmä voi olla tarpeen. Jotkut kirjoittajat puoltavat pii-intubaation käyttöä samanaikaisesti, mutta henkilökohtaisesti emme pidä sitä tarpeellisena.
* osittainen ja toiminnallinen nasolakrimaalinen kanavan tukkeutuminen. Toiminnallinen NLD, määritelmän, on epiphora ilman havaittavissa kyynelvuoto Viemärijärjestelmän tukkeutumista. Termi ”toiminnallinen tukkeuma” on sekava, koska se tarkoittaa anatomisesti patentti kyynelvuoto kohtia fysiologisen toimintahäiriön.19
Erilainen

Kuva 5. Kyynelnesteen ahtauma.

kirjallisuudessa on mainittu syitä, mukaan lukien osittainen NLD, joka on patentoitu kanaliculuksen kautta tapahtuvalle positiiviselle kastelulle; kyynelpumpun pettäminen, joka johtuu silmäluomen löystymisestä, sidekalvotulehduksesta ja megalo-karunkleesta, joka sulkee sisäänsä punctan, säntillisen apposition ja hienovaraisen mediaalisen ektropionin, joka estää pistävän kiinnittymisen kyyneljärveen. Repiminen ilman mucopurulent vastuuvapauden on yleisin esittää oire.18

nasolakrimaalisen kanavan osittaisen tukkeutumisen hoitovaihtoehtoja ovat dakryokystorhinostomia, pallokatetrin laajeneminen silikonilla tai ilman, silikoni-intubaatio (monokanalikulaari, bikanalikulaari, kaksoisbikanalikulaari) ja luotaus.21 suosittelemme bicanalicular intubaatiota piisauvoilla näille potilaille. Yleensä jätämme putket paikoilleen kolmesta neljään kuukautta.
karunkle ja bulbaarinen sidekalvo voivat mekaanisesti tukkia kyynelvuonen suuaukon. Joillakin potilailla, joilla on true epiphora johtuen toiminnallisesta kyynelvuodon tukkeutumisesta, on esiintynyt laajentunutta carunclesia. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että karunkulektomia voi lievittää epiphora 77 prosentilla näistä potilaista.
on myös syytä huomata, että on hoidettava bulbaarinen sidekalvotauti, joka peittää alemman punctumin.22-23
• dakryokystiitti. Kyynelvuodon tukkeutuminen kyynelpussin ja nasolakrimaalisen kanavan liitossa aiheuttaa nesteen pysähtymisen, mistä seuraa repimistä ja limakalvojen eritystä.

kuva 6. Nuori potilas, jolla on akuutti dakryokystiitti oikealla puolella.

akuutin vaiheen aikana potilaat, joilla on erittäin kivulias massa kyynelpussin alueella. Joskus paise voidaan tyhjentää paineella, mutta vakavammissa tapauksissa pieni pisto terällä tai neulalla voi olla tarpeen lievittää kipua. Systeemisiä antibiootteja ja paikallisia pakkaa suositellaan tarttuvan vaiheen. (KS.kuva 6)
kun dasyrokystiitin akuutti vaihe on saatu hallintaan, ei suositella muuta hoitoa kuin dakryokystorhinostomia, joka voidaan suorittaa perinteisellä (ulkoisella tai transkutaanisella) tai sisäisellä (endonasaalisella) menetelmällä. Tämän toimenpiteen tavoitteena on luoda anastomoosi kyynelpussin ja nenän välille kyynelpussin luisen aukon (10-15 mm) kautta. Onnistumisprosentit vaihtelevat 70-90 prosentin välillä eri sarjoissa. Yleensä kirurgi stents canaliculi, vaikka se on todistettu, että tämä ei välttämättä lisää onnistumisprosentti.
vaikka potilaan epiphora-valituksen selvittäminen voi olla diagnostinen haaste tilan monitekijäisen luonteen vuoksi, asiaan liittyvä historia, perusteellinen tutkimus ja asianmukainen testaus auttavat sinua paikantamaan syyn—ja asianmukaisen hoidon—mahdollisimman nopeasti.10 arvostelu
Dr. Canales on Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana I. A. P.
tohtori Morales on silmälääkäri Orbit ja Oculofacial Plastic Surgery osastolla, ja tohtori Velasco y Levy on tällä hetkellä fellow tässä laitoksessa.
1. S. Das, MS; Evaluation of epiphora; Principles and Practice of Lacrimal Surgery, toim. M. Javed Ali, Springer Intia 2015

2. Hurwitz JJ. Kyynelvuoto. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers: 1996
3. Peruskurssi ja kliininen kurssi. Osa 7, kiertorata, silmäluomet ja kyynelvuoto. American Academy of Opthalmology. 2008-2009:259-64.
4. Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich K. Moderni kyynelkanavaleikkaus silmätautien näkökulmasta. Dtsch Medical Blint 2010;107:14:254-8
5. Tucker NA, Tucker SM, Linberg JV. Canaliculuksen anatomia. Arch Oftalmol. 1996;114:1231-4.
6. Paulsen F, Thale A, Schaudig U: kyynelkanavien tyhjennys ja silmien kuivuminen. Silmälääkäri 2002; 99: 566-74.
7. Paulsen F: anatomy and physiology of the draining lacrimal tiehyt. Silmälääkäri 2008;105: 339-45.
8. Munck PL, Lin DT, Morris DC. Epiphora: hoito avulla dacryocystoplasty pallolaajennus nasolacrimal salaojitus laite. Radiologia 1990;177:687
9. Kashkouli MB, Pakdel F, Amani a, Asefi M, Aghai GH, Falavarjani KG. Muokattu Schirmerin testi kuivasilmäisillä ja normaaleilla koehenkilöillä: avoin vs. suljettu silmä ja 1 minuutin vs. 5 minuutin testit. Sarveiskalvo. 2010;29:384-7.
10. Mainville N, Jordan Dr. etiologia repiminen: retrospektiivinen analyysi lähetteet kolmannen asteen hoito ocuplastics käytännössä. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011; 27: 155-7.
11. Price M, Cristina R, MichaelJ. Repivä potilas: diagnoosi ja hoito; oftalmiset Helmet. Eyenet External Disease, Kesäkuu 2009:33-35.
12. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. hankitut ulkoiset pistostenoosi: etiologia ja siihen liittyvät löydökset. American J. Ophthalmol. 2003;136:1079-84.
13. Mathew RG, Olver JM. Mini-Monoka tehty helpoksi: yksinkertainen tekniikka Mini-Monoka lisäämiseen hankittuun täsmälliseen ahtaumaan. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011;27: 293-4.
14.Takahashi Y, Kakizak H, Nakano T, Asamoto K, Ichinose A, Iwaki M. pystysuuntaisen kyynelvuodon anatomia ja kyynelvuoto: Makroskooppinen tutkimus. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011;27: 384-6.
15. Kristan RW, Branch L. Treatment of lacrimal punctal stenosis with a one snip canaliculotomy procedure and temporary punctal plugs. Arch Oftalmol. 1988;106:878-9.
16. Ma ’ LOF RN, Hamush NG, Awwad ST, Noureddin B. mitomysiini C lisähoitona Piston ahtauman korjaamisessa. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18: 285-8.
17. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. rei ’ itettyjen pistotulppien pitkän aikavälin onnistumisprosentti hankitun täsmällisen stenoosin hallinnassa. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24: 399-402.
18. Liarakos VS, Boboridis KG, Mavrikakis E, Mavrikakis I. Management of canalicular obstructions. Curr Opinophthalmol 2009; 20: 395-400.
19. Mohsen B,, Farzd P, Kiavash V. proksimaalisen ja epätäydellisen oireisen tukkeutumisen arviointi ja hallinta kyynelviemärijärjestelmässä. Middle East African Journal of Ophthalmolgy 2012: 1: 60-69.
20. Rosenstock T, Hurwitz JJ. Toiminnallinen tukos kyynelvuoto viemärikäytävien. Can J Oftalmoli 1982;17:249-55
21. Wormald PJ, Tsirbas A. Tutkimus ja endoskooppinen hoito toiminnallinen ja anatominen tukos nasolacrimal kanava järjestelmä. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29: 352-6.
22. Liu D. Sidekalvotulehdus. Syynä repiminen ja sen hallinta. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1986; 2: 25-8.
23. Mombaerts I, Colla B. Osittainen Kyynelvuoto. Yksinkertainen toimenpide epiphoralle. Ophthalmology 2001;108: 793-7.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.