kortikosteroideilla ja laskimoon annettavalla immunoglobuliinilla vaikean TOSILITSUMABIRESISTENTIN COVID-19-taudin hoidossa: raportti kolmesta kliinisestä tapauksesta

tapaus 1

64-vuotias ylipainoinen nainen, jolla oli aiemmin ollut kohtalaisen vaikea astma, joka oli täysin lääkityksellä hallinnassa.kuusi päivää kuumetta jopa 38.8 °c, kuiva uuvuttava yskä ja hengenahdistus pienellä liikunnalla. Tutkittaessa hän oli normoterminen (36,2 °C), keskivaikea hengitysvaikeus ja hänen oksihemoglobiinin desaturaationsa huoneilmassa oli 94%. Rintakehän CT-kuvantaminen sisäänpääsyn yhteydessä paljasti useita molemminpuolisia lasimaisia samentumia, pääasiassa molempien keuhkojen ala-ja keskialueiden subpleuraalisilla alueilla. Samoilla vyöhykkeillä havaittiin myös retikulaarisia muutoksia (Kuva 1).

potilaan rintakehän CT-kuvantaminen-1-on-sisäänotto
Kuva1:Potilaan 1 rintakehän CT-kuvantaminen otettaessa

CT-kuvaus otettaessa osoitti useita molemminpuolisia lasin samentumia (valkoisia nuolia) molempien keuhkojen ala-ja keskialueen subpleuraalialueilla; myös retikulaarisia muutoksia havaittiin samoilla alueilla (mustat nuolet)

CT: tietokonetomografia

laboratoriokokeet olivat pääosin normaalit lukuun ottamatta Kohtalaista C-reaktiivisen proteiinin (CRP) nousua (11, 58 mg/L). Prokalsitoniinitaso sisäänottohetkellä oli normaali (<0, 5 ng / ml) (Taulukko 1).

laboratorioparametri yksikköä viitealue sisäänpääsyssä Päivä 11 päivä 14 Päivä 17 päivä 22
valkosolu x109 / L 4.0-9.0 5.7 9.3 10.1 12.2 10.9
neutrofiilit (absoluuttinen) x109 / L 1.7-7.7 3.8 7.2 8.3 11.3 8.5
lymfosyytit (absoluuttinen) x109 / L 0.4-4.4 1.5 1.5 1.1 0.8 2.0
Hemoglobin g/L 130-170 135 117 115 120 112
Platelets x109/L 120-380 198 408 426 421 231
ALT U/L 5-33 15 20 53 45 22
AST U/L 5-32 23 26 68 61 53
Total bilirubin mmol/L 5.0-21.0 6.0 9.0 12.0 4.0
Creatinine mmol/L 44-80 61 46 51 49 38
Glucose mmol/L 3.9-6.0 4.8 5.0 7.1 7.7 5.6
natrium mmol / L 136-145 142 142 143 147 143
kalium mmol / L 3.5-5.1 4.3 3.7 3.56 3.2 3.9
d-dimeeri mg / L 0.00-0.55 1.77 1.52
EMRP mg / L 0.00-5.00 11.58 52.63 54.15 7.91 1.47
Prokalsitoniini ng / mL 0.00-0.50 <0.5 0.05 <0.05 0.08 0.03
SARS-CoV-2 RNA positiivinen, negatiivinen negatiivinen positiivinen positiivinen negatiivinen
Taulukko 1: potilaan laboratoriotulokset 1

ASAT: aspartaattiaminotransferaasi (seerumin glutamiinioksaloetikkatransaminaasi), alat: alaniiniaminotransferaasi (seerumin glutamiinipyruviinitransaminaasi); SARS-CoV-2: vakava akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2; CRP: C-reaktiivinen proteiini; RNA: ribonukleiinihappo

tyypillisten oireiden, keuhkojen CT-muutosten ja vaikean akuutin hengitystieoireyhtymän koronavirus 2: n (SARS-CoV-2) positiivisen pyyhkäisytestin perusteella potilaalla diagnosoitiin vaikea COVID-19-muoto, jota vaikeuttivat molemminpuolinen monilobaarinen keuhkokuume ja akuutti hengitysvajaus. Potilaan hoito aloitettiin klaritromysiinillä 1 000 mg/vrk suun kautta (PO) ja hydroksiklorokiinilla 800 mg/vrk ensimmäisenä päivänä, minkä jälkeen annosta pienennettiin 400 mg: aan vuorokaudessa toisesta päivästä alkaen, keftriaksonilla 2 000 mg / vrk IV: ssä ja tiloronilla 125 mg / vrk viruslääkitystä varten. Happilisäys kasvonaamion kautta (5 L/min) aloitettiin, mikä johti happisaturaation (SpO2) tason nousuun 96%: iin ja hengitysvaivojen paranemiseen.

9. huhtikuuta 2020 (sairaalahoidon neljäs päivä) potilaan tila alkoi huonontua lisääntyvällä hengenahdistuksella ja SpO2: n asteittaisella vähenemisellä 4.päivänä 93 prosentista 90 prosenttiin 11. päivään mennessä huolimatta siitä, että kasvonaamion avulla hapetettiin noninvasiivisesti 5 L/min. Potilas vaihdettiin toiseen hoitoon, johon kuuluivat antiviraaliset lääkeaineet lopinaviiri 800 mg suun kautta vuorokaudessa, ritonaviiri 200 mg suun kautta vuorokaudessa ja umifenoviiri 400 mg suun kautta vuorokaudessa. Mikrobilääkitys korvattiin meropeneemillä 3 000 mg laskimoon vuorokaudessa.

toimenpiteistä huolimatta potilaalla ei havaittu positiivista muutosta päivään 11 mennessä. Rintakehän TT: ssä 11.päivänä havaittiin useita molemminpuolisia lasimaisia samentumia, joissa oli uusia epäselvyysvyöhykkeitä Keski-ja ylälohkojen ylä-ja keskiosissa, joissa oli havaittavissa retikulaarinen kuvio. Aiemmin havaittujen samentumien tiheys lisääntyi, ja vasemmassa keuhkossa esiintyi subpleuraalisia konsolidaatioalueita (kuva 2). Kokonaiskuolleisuus oli 75% oikeassa keuhkossa ja 30-50% vasemmassa keuhkoissa.

potilaan rintakehän CT-kuvantaminen-1-päivänä-11
Kuva2:Potilaan 1 rintakehän CT-kuvaus päivänä 11

rintakehän TT 11. päivänä havaittiin useita molemminpuolisia lasihiukkasia Keski-ja ylälohkojen subpleuraalisilla ja keskialueilla, joissa oli havaittavissa retikulaarinen kuvio (valkoinen nuoli); molempien keuhkojen subpleuraalialueilla (mustat nuolet) havaittiin myös

CT: tietokonetomografia

laboratoriotulokset osoittivat, että CRP-pitoisuus oli korkea (52, 63 mg/L) ja D-dimeeripitoisuus oli kohonnut (1, 77 mg/L). Ruumiinlämpö ja prokalsitoniinitaso olivat normaalit. Ottaen huomioon vakavan hengitysvajauksen ja intubaation etenemisriskin, potilaalle määrättiin kohtalainen metyyliprednisoloniannos (125 mg / vrk IV) ja annettiin päivinä 11-14. Mikrobilääkitystä meropeneemillä jatkettiin.

tästä huolimatta potilaan tila paheni tilapäisen vakauttamisen jälkeen edelleen. Päivänä 14 SpO2 laski 86%: iin matalavirtsaisella hapetuksella 5 L/min kasvonaamion kautta alttiissa asennossa. Potilas oli täysin tajuissaan, mutta kärsi voimakkaasta hengenahdistuksesta ja väsymyksestä. Keuhkoröntgenissä 14.päivänä näkyi hajanaisia, pyöreitä samentumia, joilla ei ollut selviä rajoja kaikkialla keuhkoissa ja jotka olivat taipuvaisia yhdistymään. Samentuminen koski yli 75 prosenttia oikeasta keuhkosta ja vähintään 50 prosenttia vasemmasta keuhkokudoksesta. Laboratoriotulokset osoittivat samat muutokset kuin 11.päivänä.

etenevän hengitysvajauksen vuoksi potilas siirrettiin lääkärin teho-osastolle, jossa hänelle aloitettiin nenäkanyylin kautta korkea happihoito 45 L/min FiO2 90%. Tämä nosti SpO2: n 90-93%: iin veren happisaturaation laskiessa takaisin 80%: iin huoneilmassa. Potilaalle annettiin humanisoitua IL – 6-reseptorin vasta-ainetta tosilitsumabia (400 mg IV) kerran 14.päivänä. Päivinä 14 ja 15 potilaan tila pysyi erittäin vakavana, ilman parannusta. Hypoksemia, jossa SpO2 oli 88-90%, säilyi huolimatta korkeavirta-hapetuksesta, joka oli jopa 50 L / min FiO2 100%, ja potilaan altistumisesta.

ottaen huomioon COVID-19: n vaikean ja hengenvaarallisen kuurin riskialttiilla henkilöllä, riittävän kliinisen vasteen puutteen tosilitsumabille ja intubaation, johon liittyy yli 90 prosentin kuolemanriski, monitieteinen ryhmä päätti määrätä potilaalle pulssihoitoa metyyliprednisolonilla (1 000 mg/vrk kolmena peräkkäisenä päivänä) mahdollisesti henkeä pelastavana myötätuntohoitona. Pulssihoitoon metyyliprednisolonilla liittyi laskimonsisäinen immunoglobuliini 20 g / vrk kolmena peräkkäisenä päivänä steroidien aiheuttaman immuunipuutoksen estämiseksi ja sen Oman immunomodulatorisen vaikutuksen aikaansaamiseksi. Hoito suoritettiin sairaalapäivinä 15-17.

15. päivän iltana SpO2 stabiloitui potilaassa 95-96%: iin, kun happivirtaus väheni 10 L / min FiO2 50% ja hengitysnopeus oli 14-15 hengitystä minuutissa. Päivänä 16, SpO2 saavutti 99% korkean virtauksen hapetus 10 L / min. Päivänä 17 korkean virtauksen hapetus lopetettiin, ja potilas sai SpO2: n 95-97% matalavirtsaisella hapetuksella 5 L/min kasvonaamion kautta. Rintakehän CT-kuvauksessa 17.päivänä havaittiin monisuuntaisia muutoksia. Useiden yhdistettyjen jauhettujen lasien samentumien koko kasvoi. Aluksi havaittiin kuitenkin myös positiivinen muutos: molemminpuoliset keuhkoinfiltraatit olivat menettäneet tiheytensä lasin sameuden tasolle ja niiden pinta-ala oli pienentynyt (kuva 3).

potilaan rintakehän CT-kuvantaminen-1-päivänä-17
Kuva3:Potilaan 1 rintakehän CT-kuvaus päivänä 17

rintakehän CT 17. päivänä osoitti, että useiden jauhetun lasin samentumien koko oli kasvanut (valkoinen nuoli); molemminpuoliset keuhkoinfiltraatit olivat menettäneet tiheyttään yhtä paljon kuin jauhetun lasin samentuma ja niiden pinta-ala oli pienentynyt (mustat nuolet)

CT: tietokonetomografia

muita positiivisia muutoksia havaittiin TT-kuvissa 22.päivänä: samentuma vasemmassa keuhkossa enimmäkseen hävisi, ja obfuskaation pinta-ala ja tiheys oikeassa keuhkossa olivat selvästi vähentyneet (Kuva 4).

potilaan rintakehän CT-kuvantaminen-1-päivänä-22
Kuva4: potilaan 1 rintakehän CT-kuvantaminen päivänä 22

rintakehän TT 22. päivänä osoitti, että samentuma vasemmassa keuhkossa oli enimmäkseen parantunut, ja obfuskaation alue ja tiheys oikeassa keuhkoissa oli selvästi vähentynyt

CT: tietokonetomografia

seuraavina päivinä potilaan kliininen tila parani edelleen. Hengitysvajaus parani, ja potilas pystyi ylläpitämään normaalia (97-98%) veren happisaturaatiota huoneilmassa päivään 25 mennessä. Myös hengitystiheys, verenpaine ja syke palautuivat normaaleiksi. Hengitystieoireet vähenivät, ja jäljelle jäi pieni hengenahdistus ja väsymys. Ensimmäinen SARS-CoV-2-negatiivinen nenänielunäyte saatiin 20.päivänä ja vahvistettiin kaksi päivää myöhemmin. Potilas julistettiin parantuneeksi ja kotiutettiin sairaalasta 5.toukokuuta 2020 (sairaalapäivä 30).

Tapaus 2

20. huhtikuuta 2020 60-vuotias nainen, jolla oli liikalihavuus ja krooninen haimatulehdus ja jolla oli viisi päivää kuumetta, kuivaa yskää ja heikkoutta. Tutkittaessa hän oli kuumeinen, 38,8 °C, ei hengitysvaikeuksissa, ja hänen perifeerinen SpO2: NSA oli 95% huoneilmassa. Keuhkoista otetussa CT-kuvauksessa havaittiin useita molemminpuolisia lasin samentumia (kuva 5).

potilaan 2 rintakehän CT-kuvantaminen sisäänotossa
Kuva5:Potilaan 2 rintakehän CT-kuvantaminen otettaessa

rintakehän CT-kuvantaminen otettaessa paljasti enintään 3 cm: n kokoisia lasinpalasia (valkoisia nuolia) useimmissa molempien keuhkojen segmenteissä, pääasiassa ala-ja keskialueella, ja alle 50%: lla keuhkojen parenkyymistä

CT: tietokonetomografia

COVID-19 varmistui nenänielunäytteestä saadulla positiivisella polymeraasiketjureaktiotestillä (PCR), ja hänelle annettiin aluksi hydroksiklorokiinia, klaritromysiiniä, keftriaksonia ja tiloronia.

kolmantena päivänä potilaan tila heikkeni, kun ilmeni hengenahdistusta levossa ja kuumeen ja vilunväristysten pahenemista. Oksihemoglobiinin saturaatio laski 87-91%: iin huoneilmassa, mikä vaati noninvasive low flow-hapetuksen kasvonaamion kautta. Kolmantena päivänä otetussa CT-kuvauksessa havaittiin suuria alapuraalilasin samentumia, jotka vaikuttivat jopa 50%: iin keuhkoparenkymiasta. Laboratoriokokeet osoittivat, että CRP: tä ja ferritiiniä on runsaasti (Taulukko 2).

laboratorioparametri yksikköä viitealue sisäänpääsyssä Päivä 3 päivä 8 päivä 10 päivä 21
valkosolu x109 / L 4.0-9.0 3.3 4.3 8.6 4.8 4.0
neutrofiilit (absoluuttinen) x109 / L 1.7-7.7 1.7 3.1 7.7 3.5 2.3
lymfosyytit (absoluuttinen) x109 / L 0.4-4.4 1.1 0.9 0.8 1.2 1.4
Hemoglobin g/L 130-170 128 121 111 110 116
Platelets x109/L 120-380 176 163 279 305 271
ALT U/L 5-33 37 101 93 100 126
AST U/L 5-32 38 87 55 80 51
Total bilirubin mmol/L 5.0-21.0 4.0 4.0 7.0 7.0 8.9
Creatinine mmol/L 44-80 48 50 43 45 48
Glucose mmol/L 3.9-6.0 6.0 7.1 7.5 9.0 5.9
natrium mmol / L 136-145 141 140 136 142
kalium mmol / L 3.5-5.1 4.2 3.4 3.2 3.8
d-dimeeri mg / L 0.00-0.55 1.36 0.75 0.92 1.54 0.42
EMRP mg / L 0.00-5.00 7.52 34.77 17.34 5.80 0.69
Prokalsitoniini ng / mL 0.00-0.50 0.05 0.04 0.02 <0.5
ferritiini ng / mL 28-365 868 797
SARS-CoV-2 RNA positiivinen, negatiivinen negatiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen negatiivinen
Taulukko 2: Potilaan laboratoriotulokset 2

WBC: valkosolumäärä; ASAT: aspartaattiaminotransferaasi (seerumin glutamiinioksaloetikkatransaminaasi); alat: alaniiniaminotransferaasi (seerumin glutamiinipyruviinitransaminaasi); SARS-CoV-2: vaikea akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2; CRP: C-reaktiivinen proteiini; RNA: ribonukleiinihappo

kun otetaan huomioon taudin eteneminen ja merkittävästi kohonneet tulehduksen merkkiaineet, potilaalla diagnosoitiin CRS. Hoitoon lisättiin kohtalainen annos kortikosteroideja (metyyliprednisolonia 125 mg/vrk IV) ja enoksapariinia 40 mg ihon alle kahdesti vuorokaudessa. Seuraavien neljän päivän aikana potilaan tila parani; hänen lämpötilansa laski 37,2 °C: seen eikä hänellä ollut enää hengitysvaikeuksia.

kuitenkin seitsemäntenä päivänä potilaalle nousi jopa 39, 3 °C: n kuume ja SpO2 laski 88%: iin, kun kasvonaamion kautta tapahtuvassa hapetuksessa 5 L/min. Potilas siirrettiin teho-osastolle, jossa hänelle aloitettiin korkean virtauksen hapetus 40 L/min FiO2 50% nenäkanyylin kautta. Potilaalle annettiin myös tosilitsumabia (400 mg IV). Seuraavien kolmen päivän ajan hänellä oli kuitenkin edelleen sitkeää kuumetta, voimakasta hengenahdistusta ja väsymystä. SpO2: ta ei pystytty nostamaan yli 94%: n, ja tämän saavuttamiseen tarvittiin jopa 50 L/min FiO2 50%: n suurvirtaushappea. Kahdeksantena päivänä CT – kuvauksessa havaittiin, että maanalaisen lasin samentumat lisääntyivät entisestään (kuva 6).

potilaan rintakehän CT-kuvantaminen-2-on-day-eight
kuva6:Potilaan 2 rintakehän CT-kuvaus kahdeksantena päivänä

CT-kuvaus kahdeksantena päivänä paljasti samentumien koon ja tiheyden lisääntyneen. Keuhkojen ylä-ja alavyöhykkeille ilmestyi uusia lasimaisia samentumia, jotka sulautuivat suuriin subpleuraalisiin samentuma-alueisiin (valkoiset nuolet). Vasemmassa keuhkossa näkyi pieniä konsolidaatiopesäkkeitä. Väliseinän paksuuntumista voitiin havaita keuhkojen eri osissa. Kaiken kaikkiaan patologisia muutoksia esiintyi vähintään 75%: lla keuhkokudoksesta

lla: tietokonetomografia

laboratoriotulokset osoittivat korkeita ferritiinipitoisuuksia ja kohtalaista CRP -, D-dimeeri-ja aminotransferaasiarvojen nousua. COVID-19: n vaikean, hengenvaarallisen kuurin ja aiemman hoidon riittämättömän tehokkuuden vuoksi potilaalle annettiin pulssihoitoa metyyliprednisolonilla (1 000 mg/vrk kolmena peräkkäisenä päivänä), johon liittyi IV-immunoglobuliinia (20 g/vrk). Tämä hoito suoritettiin päivinä 10-12. Sen jälkeen potilaan tila parani merkittävästi. Hänen ruumiinlämpönsä ja SpO2 normalisoitu; korkea hapetus keskeytettiin, ja potilaalla oli vain kohtalaista jäljellä olevaa heikkoutta ja hengenahdistusta. Päivänä 13 Hän palasi vakinaiselle osastolle, ja hänet kotiutettiin 23.päivänä hyvässä kliinisessä kunnossa kahdella SARS-CoV-2-negatiivisella pyyhkäisytestillä. Rintakehän TT: ssä näkyi osittaisia tai täydellisiä samentumia molemmissa keuhkoissa. Osa samentumista kaikissa segmenteissä oli muuttunut konsolidaatioksi, eikä keuhkoinfektiosta ollut merkkejä (Kuva 7).

potilaan Rintakuva (TT-imaging-of-patient-2-on-day)-13
Kuva7:Potilaan 2 rintakehän CT-kuvaus päivänä 13

rintakehän TT-kuvaus 13.päivänä osoitti samentumien häviävän osittain tai kokonaan molemmista keuhkoista, ja mukana olevan keuhkokudoksen määrä väheni alle 50%: iin. Osa samentumista kaikissa keuhkojen osissa oli muuttunut konsolidaatioksi (valkoiset nuolet)

CT: tietokonetomografia

tapaus 3

21. huhtikuuta 2020 33-vuotias mies, jolla ei ollut sairaushistoriaa ja jolla oli seitsemän päivää kuumetta, heikkoutta, hengenahdistusta rasituksessa ja ruokahaluttomuutta. Tutkimuksissa hänellä oli kuumeinen 38 °C, kohtalainen hengitysvaikeus ja lievä oksihemoglobiinin desaturaatio (SPO2 94% huoneilmassa). Rintakehän TT-kuvaus paljasti useita lasinpalasia ja keuhkojen konsolidaatioalueita kaikissa keuhkojen osissa (Kuva 8).

potilaan 3 rintakehän CT-kuvantaminen sisäänotossa
Kuva8:Potilaan 3 rintakehän CT otettaessa

rintakehän CT otettaessa paljasti useita lasin samentumia (valkoinen nuoli) ja keuhkojen konsolidaatioalueita (musta nuoli) kaikissa keuhkojen lohkoissa

CT: tietokonetomografia

verikokeet osoittivat ferritiinipitoisuuden olevan erittäin korkea ja CRP: n ja aminotransferaasiarvojen lisääntyneen huomattavasti (Taulukko 3).

Laboratorioparametri yksikköä viitealue sisäänpääsyssä Päivä 4 Päivä 9 Päivä 17 päivä 23
valkosolu x109 / L 4.0-9.0 9.7 9.9 34.7 5.9 5.1
neutrofiilit (absoluuttinen) x109 / L 1.7-7.7 7.80 8.40 33.20 3.90 2.80
lymfosyytit (absoluuttinen) x109 / L 0.4-4.4 1.50 1.30 1.20 1.50 2.0
Hemoglobin g/L 130-170 154 145 114 117 138
Platelets x109/L 120-380 206 230 331 223 250
ALT U/L 5-33 124 160 61 65 54
AST U/L 5-32 161 156 57 31 30
Total bilirubin mmol/L 5.0-21.0 4.0 8.0 11.0 7.0 13.5
Creatinine mmol/L 44-80 85 86 122 71 87
Glucose mmol/L 3.9-6.0 5.8 9.4 8.5 5.9 5.0
natrium mmol / L 136-145 142 141 136 140 141
kalium mmol / L 3.5-5.1 4.2 4.0 4.6 4.5 4.3
d-dimeeri mg / L 0.00-0.55 1.41 0.49 1.34 1.29
EMRP mg / L 0.00-5.00 44.64 2.85 119.67 8.25 2.08
Procalcitonin ng/mL 0.00-0.50 0.08 <0.50 >2 <0.50 <0.50
ferritiini ng / mL 28-365 2540 1140 644
SARS-CoV-2 RNA positiivinen, negatiivinen negatiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen positiivinen negatiivinen
Taulukko 3: potilaan laboratoriotulokset 3

ASAT: aspartaattiaminotransferaasi (seerumin glutamiinioksaloetikkatransaminaasi), alat: alaniiniaminotransferaasi (seerumin glutamiinipyruviinitransaminaasi); SARS-CoV-2: vakava akuutti hengitystieoireyhtymä koronavirus 2; CRP: C-reaktiivinen proteiini; RNA: ribonukleiinihappo

COVID-19 varmistui positiivisella PCR-testillä, joka saatiin nenänielunäytteestä. Koska TT: ssä todettiin huomattava keuhkovaurio ja koska CRS: ään viittaavat kliiniset tiedot, potilaan hoito aloitettiin metyyliprednisolonilla 125 mg kerran vuorokaudessa laskimoon, enoksapariinilla, lopinaviirilla, ritonaviirilla, umifenoviirilla ja keftriaksonilla. Hoidosta huolimatta hän sai kahden ensimmäisen sairaalapäivän aikana vakavia oireita, kuten ohimenevää ruumiinlämmön nousua 38 °C: seen, johon liittyi vilunväristyksiä, yskää, hengenahdistusta, huimausta ja unettomuutta. Veren happisaturaatio laski 85-90%: iin huoneilmassa, mikä vaati noninvasive low-flow-hapetuksen ja SpO2: n kasvun 90-92%: iin 5 L/min happea kasvonaamion kautta. Potilas oli täysin tajuissaan, noudatti henkilökunnan suosituksia ja hänet laitettiin alttiin kahden tunnin välein kahdeksi tunniksi.

kolmantena päivänä hänen tilansa huononi, johon liittyi vakava hengenahdistus levossa, kuumeen nousu (38, 1 °C) ja SpO2-arvo laski 87%: iin, kun hapetus oli matalassa virtauksessa 5 L/min kasvonaamion kautta. Potilas siirrettiin lääketieteelliselle teho-osastolle, jossa hänelle aloitettiin korkean virtauksen hapetus 40 L/min FiO2 50% nenäkanyylin kautta ja hänelle annettiin 400 mg tosilitsumabia IV. kolmannen päivän loppuun mennessä potilaan ruumiinlämpö laski 37,1 °C: seen. nenäkanyylin kautta tapahtuvassa korkean virtauksen hapetuksessa veren happisaturaatio vaihteli noin 92% ja nopea desaturaatio 87% huoneilmalla.; hengitystiheys oli 22-24 hengitystä minuutissa. Potilaan hemodynaamisesti vakaa verenpaine oli 130/70 mmHg ja syke 94 lyöntiä minuutissa.

neljäntenä päivänä ilmeni uhkaava hengitysvajauksen eteneminen. Oli rekisteröity lasku SpO2 80% korkean virtauksen hapetus kautta nenän kanyyli; potilas tuli levoton, hänen hengitystaajuus kasvoi 42-44 minuutissa, verenpaine oli 175/94 mmHg, ja syke nousi 135 minuutissa. Valtimoverikaasuanalyysi paljasti pH: n olevan 7,33, paO2: n 59 mmHg ja paCO2: n 35,7 mmHg. Potilas intuboitiin ja hoidettiin pienellä vuorovesitilavuudella. Tämä johti hänen kliinisen tilansa vakiintumiseen. Veren happisaturaatio nousi 98%: iin, verenpaine laski 120/70 mmHg: iin ja syke oli 85 / minuutti. Neljäntenä päivänä tehdyssä TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSESSA havaittiin useita samentumia ja keskittymisalueita kaikissa keuhkojen osissa (Kuva 9). TT-kuva viittasi ARDS: ään.

potilaan rintakehän CT-kuvantaminen-3-on-day-four
Kuva9:Potilaan 3 rintakehän CT-kuvantaminen neljäntenä päivänä

CT – kuvaus neljäntenä päivänä osoitti, että kaikissa keuhkojen osissa esiintyi useita yhdistyviä lasinsirpaleita (valkoinen nuoli) ja konsolidaatioalueita (musta nuoli). Molempien alalohkojen osittainen atelektaasi havaittiin myös. Yleensä patologiset muutokset koskivat yli 75%: a keuhkokudoksesta. CT-kuva viittasi ARDS: ään

CT: tietokonetomografia; ARDS: akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä

kun otetaan huomioon taudin epäsuotuisan tulevan kulun riski, potilaalle määrättiin pulssihoito metyyliprednisolonilla. Sairaalapäivinä neljästä kuuteen hän sai metyyliprednisolonia 1 000 mg/vrk IV: nä, ja hänen tilansa parani huomattavasti. Kuudentena päivänä sedaatio lopetettiin, ja potilaan SpO2 oli 98% spontaanissa ilmanvaihdossa. Hän oli täysin tajuissaan ja reagoi sanattomaan kontaktiin.

kahdeksantena päivänä potilaan tila huononi ohimenevästi: ruumiinlämpö nousi 40, 1 °C: een, SpO2 laski 94%: iin ja septinen sokki vaati noradrenaliinin tiputuksen. Rintakehän TT-kuva yhdeksäntenä päivänä osoitti selvästi positiivisen muutoksen TT-kuvassa verrattuna neljäntenä päivänä otettuun kuvaan. Jauhetun lasin samentumat vähenivät ja tiheytyivät kaikkialla keuhkoissa. Oikean keuhkon alalohkosta löytyi kuitenkin uutta keuhkokudosten konsolidaatiota, joka viittasi keuhkokuumeeseen (Kuva 10).

potilaan rintakehän CT-imaging-of-patient-3-on-day-nine
Kuva 10: potilaan 3 rintakehän CT yhdeksäntenä päivänä

rintakehän CT yhdeksäntenä päivänä osoitti selvästi positiivisen muutoksen CT-kuvassa neljäntenä päivänä. Jauhetun lasin samentumat vähenivät huomattavasti ja tiheydeltään kaikkialla keuhkoissa. Pneumatisoitunut parenkyymi näkyi uudelleen kaikissa keuhkojen segmenteissä. Sairastuneen keuhkokudoksen kokonaistilavuus oli laskenut noin 50%: iin. Oikean keuhkon alalohkosta löytyi kuitenkin Uusi keuhkokudosten konsolidaatiovyöhyke, jonka oireena oli bronkogrammi (musta nuoli) ja joka viittasi keuhkokuumeeseen

CT: tietokonetomografia

verianalyysi yhdeksäntenä päivänä paljasti voimakkaan neutrofiilisen leukosytoosin, lievän normokromisen anemian, CRP: n kohoamisen ja prokalsitoniinin korkean tason. Potilaalla todettiin sairaalaperäinen keuhkokuume. Seitsemän päivän meropeneemikuurin ja laskimonsisäisen immunoglobuliini-infuusion (20 g) jälkeen hänen tilansa parani lopulta.; hänet vieroitettiin hengityskoneesta 14. päivänä ja palautettiin tavalliselle osastolle 16.päivänä SPO2: n ollessa 99% vähähappisessa hapessa.

potilas kotiutettiin kotiin 23.päivänä oireettomana, normaalina oksihemoglobiinisaturaationa ja SARS-CoV-2: n toteamiseksi tehdyssä negatiivisessa nenänielun pyyhkäisytestissä. Rintakehän TT-kuvaus paljasti keuhkokokoonpanon osittaisen erottelun oikeassa alalohkossa ja jauhetun lasin samentumien koon ja tiheyden vähenemisen koko keuhkoissa (Kuva 11).

potilaan rintakehän CT-kuvantaminen 3-päivänä-23
Kuva11:Potilaan 3 rintakehän CT-kuvaus päivänä 23

rintakehän TT 23. päivänä havaittiin keuhkokudosten konsolidoitumisen osittaista häviämistä oikeassa alalohkossa ja jauhetun lasin samentumien koon ja tiheyden vähenemistä kaikkialla keuhkoissa

CT: tietokonetomografia

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.