¿Una Clínica Post-Alta está en el Futuro de su Hospital?

El concepto de hospitalista se estableció sobre la base de la entrega oportuna e informativa a los médicos de atención primaria (PCP) una vez que se completa la estadía del paciente en el hospital. Con pacientes más enfermos y estancias hospitalarias más cortas, resultados de pruebas pendientes y regímenes complejos de medicamentos posteriores al alta para resolver, esta transferencia es crucial para el éxito de las altas. Pero, ¿qué pasa si un paciente dado de alta no puede entrar para ver al PCP o no tiene un PCP establecido?

Una investigación reciente sobre readmisiones hospitalarias realizada por el Proyecto Dartmouth Atlas encontró que solo el 42% de los pacientes hospitalizados de Medicare tuvieron contacto con un médico de atención primaria dentro de los 14 días posteriores al alta.1 Para los pacientes con necesidades médicas continuas, tales conexiones perdidas son un importante contribuyente a los reingresos hospitalarios, y por lo tanto un objetivo para los hospitales y grupos de HM que desean controlar sus tasas de reingresos antes de que Medicare imponga multas de reembolso a partir de octubre de 2012 (vea «La compra basada en el valor Aumenta lo que está en juego», mayo de 2011, p. 1).

Una solución propuesta es la clínica posterior al alta, ubicada típicamente en o cerca del campus de un hospital y con personal hospitalario, PCP o enfermeras de práctica avanzada. El paciente puede ser visto una o varias veces en la clínica después del alta para asegurarse de que la educación de salud iniciada en el hospital sea entendida y seguida, y que las recetas ordenadas en el hospital se estén tomando según lo programado.

De repente, tiene una visión diferente de sus pacientes hospitalizados y comienza a hacer preguntas diferentes mientras están en el hospital que nunca antes.

-Lauren Doctoroff, MD, hospitalista, directora, clínica post-alta, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston

Mark V. Williams, MD, FACP, FHM, profesor y jefe de la división de medicina hospitalaria de la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago, describe las clínicas post-alta dirigidas por hospitalistas como «Curitas para un sistema de atención primaria inadecuado.»Lo que sería mejor, dice, es centrarse en el problema subyacente y trabajar para mejorar el acceso a la atención primaria después del alta. Dr. Williams reconoce, sin embargo, que a veces se necesita un parche para detener el flujo sanguíneo, por ejemplo, para manejar mejor las transiciones de atención, mientras espera la reforma de la atención médica y los hogares médicos para mejorar la coordinación de la atención en todo el sistema.

Trabajar en una clínica después del alta puede parecer «un esfuerzo para muchos hospitalistas, especialmente para aquellos que eligieron este campo porque no querían hacer medicina ambulatoria», dice Lauren Doctoroff, MD, una hospitalista que dirige una clínica después del alta en Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) en Boston. «Pero hay momentos en que puede ser apropiado que los médicos del hospital extiendan su responsabilidad fuera del hospital.»

El Dr. Doctoroff también dice que trabajar en una clínica de este tipo puede cambiar la práctica para los hospitalistas. «De repente, tienes una visión diferente de tus pacientes hospitalizados, y empiezas a hacer preguntas diferentes mientras están en el hospital que nunca antes», explica.

¿Qué es una Clínica Post-Alta?

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Figura 1. Algoritmo Clínico Post-Alta

La clínica posterior al alta, también conocida como clínica de atención de transición o clínica de atención posterior, está destinada a tender un puente entre la cobertura médica del hospital y la atención primaria. La clínica en BIDMC es para pacientes afiliados a su práctica docente de Asociados de Atención Médica «dados de alta de nuestro hospital u otro hospital, que necesitan atención que su PCP o especialista, debido a conflictos de programación, no pueden proporcionar dentro del marco de tiempo necesario», dice el Dr. Doctoroff.

Se seleccionaron cuatro hospitalistas del gran grupo de HM del BIDMC para el personal de la clínica. Los hospitalistas trabajan en rotaciones de un mes (un total de tres meses de servicio al año), y son relevados de otras responsabilidades durante su mes en la clínica. Ofrecen cinco sesiones clínicas de medio día por semana, con un horario de visitas de 40 minutos por paciente. Se asignan treinta minutos para los pacientes remitidos desde el departamento de Emergencias del hospital que no ingresaron en el hospital pero que necesitan seguimiento clínico.

La clínica se basa en una práctica de atención primaria afiliada al BIDMC, «lo que nos permite utilizar su estructura administrativa y apoyo logístico», explica el Dr. Doctoroff. «Un servicio administrativo basado en el hospital ayuda a organizar visitas ambulatorias antes del alta utilizando la entrada computarizada de órdenes médicas y un algoritmo de programación.»(Ver Figura 1) Los pacientes que pueden ser vistos por su PCP de manera oportuna son remitidos al consultorio del PCP; de lo contrario, se programan en la clínica posterior al alta. «Eso ayuda a preservar la relación con el PCP, que creo que es primordial», dice.

Los dos primeros años se dedicaron a establecer la clínica, pero en un futuro próximo, el BIDMC comenzará a medir resultados como el acceso a la atención y la calidad. «Pero no necesariamente tasas de readmisión», agrega el Dr. Doctoroff. «Sé que muchas personas piensan en las clínicas posteriores al alta en el contexto de la prevención de reingresos, aunque aún no tenemos los datos para respaldar completamente eso. De hecho, algunas readmisiones pueden ser el resultado de ver a un médico. Si observa de cerca a algunos pacientes después del alta y les está yendo mal, es más probable que sean readmitidos que si se hubieran quedado en casa.»En tales casos, la readmisión podría ser un mejor resultado para el paciente, señala.

La Dra. Doctoroff describe a una usuaria típica de su clínica post-alta como una paciente de habla no inglesa que fue dada de alta del hospital con dolor de espalda severo debido a una hernia de disco. «Volvió a verme 10 días después, todavía apenas podía caminar. No había podido llenar ninguna de las recetas de su estadía en el hospital. Dos horas después de verlo, le llenamos los medicamentos y preparamos los servicios ambulatorios», dice. «Atendemos a muchos pacientes como él en el hospital con problemas de dolor agudo, a quienes damos de alta tan pronto como pueden caminar, y luego los vemos cojeando en clínicas ambulatorias. Me hace pensar diferente ahora sobre cómo planeo sus bajas.»

Hacemos conciliaciones de medicamentos, reevaluaciones y seguimientos con pruebas de laboratorio. También tratamos de evaluar quién es más probable que no se presente y quién necesita más ayuda para programar citas de seguimiento.

– Shay Martinez, MD, hospitalista, directora médica, Harborview Medical Center, Seattle

¿Quién más necesita estas clínicas? El Dr. Doctoroff sugiere dos maneras de ver la pregunta.

» Incluso para un simple paciente ingresado en el hospital, eso puede representar un cambio significativo en el cuadro médico, una especie de evento centinela. En la clínica de alta, les damos la oportunidad de revisar la hospitalización y responder a sus preguntas», dice. «Mucha información presentada a los pacientes en el hospital no se escucha bien, y la visita inicial puede ser la primera vez que hablan realmente de lo que sucedió.»Para otros pacientes con afecciones como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o diabetes mal controlada, las pautas de tratamiento podrían dictar un patrón para el seguimiento posterior al alta, por ejemplo, visitas médicas en siete o 10 días.

En Seattle, el Centro Médico Harborview estableció su Clínica de Atención Posterior, con personal hospitalario y enfermeras practicantes, para proporcionar atención de transición a los pacientes dados de alta de las salas de hospitalización o del Departamento de Emergencias que necesitan seguimiento, dice la directora médica y hospitalaria Shay Martínez, MD. Una segunda prioridad es ver a cualquier paciente con ICC dentro de las 48 horas posteriores al alta.

«Tratamos de limitar las visitas de los pacientes a un máximo de tres en nuestra clínica», dice. «En ese momento, los ayudamos a establecerse en un hogar médico, ya sea aquí en una de nuestras clínicas de atención primaria o en una de las muchas clínicas comunitarias excelentes en el área.

Escuche al Dr. Doctoroff

«Este modelo funciona bien con nuestra población de pacientes. De hecho, tratamos de hacer atención primaria en el lado de los pacientes hospitalizados también. Nuestros médicos hospitalarios están especializados en ese enfoque, dada nuestra población de pacientes. Vemos a muchos inmigrantes, personas que no hablan inglés, personas con bajos conocimientos de salud y personas sin hogar, muchos de los cuales carecen de atención primaria», dice la Dra. Martínez. «Hacemos conciliaciones de medicamentos, reevaluaciones y seguimientos con pruebas de laboratorio. También tratamos de evaluar quién es más probable que no se presente y quién necesita más ayuda para programar citas de seguimiento.»

La cobertura clínica de las clínicas post-alta varía según el entorno, el personal y el alcance. Si la demanda es baja, se puede llamar a los médicos hospitalarios o de urgencias para que se retiren del piso para ver a los pacientes que regresan a la clínica, o podrían contratar al personal de la clínica después de que termine su turno de hospitalista. El personal de la clínica posterior al alta, cuyos horarios son livianos, puede flexionarse para brindar visitas de atención primaria en la clínica. Después del alta también se puede proporcionar en conjunto con, o como una alternativa a, las visitas a domicilio de los médicos a los hogares de los pacientes. Algunas clínicas después del alta trabajan con centros de llamadas médicas o administradores de casos telefónicos; algunas incluso usan telemedicina.

También podría ser una oportunidad de crecimiento para las prácticas hospitalarias. «Es un papel potencial emocionante para los hospitalistas interesados en hacer un poco de atención ambulatoria», dice la Dra. Martínez. «Esta también es una buena manera de ser una red de seguridad para su hospital de red de seguridad.»

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Asociarse con la Comunidad

Tallahassee (Fla. Memorial Hospital (TMH) lanzó en febrero una clínica de atención de transición en colaboración con profesores de la Universidad Estatal de Florida, proveedores de salud comunitarios y el plan de Salud local Capital. Los hospitalarios no son el personal de la clínica, pero el grupo HM es su principal fuente de referencias, dice Dean Watson, MD, director médico de TMH. Los pacientes pueden ser seguidos hasta por ocho semanas, durante las cuales reciben evaluaciones integrales, revisión y optimización de medicamentos, y el trabajador social de la clínica los remite a un PCP y a los servicios comunitarios disponibles.

» Hace tres años, se nos ocurrió la idea de una población de pacientes que sabemos que tiene un alto riesgo de readmisión. ¿Por qué no nos asociamos con organizaciones de la comunidad, formamos una clínica, enseñamos a estudiantes y residentes y aprendemos juntos?»Dice el Dr. Watson. «Además de los pacientes habituales, TMH se dirige a aquellos que han sido readmitidos en el hospital tres veces o más en el último año.»

La clínica, abierta cinco días a la semana, está atendida por un médico, una enfermera practicante, una enfermera telefónica y un trabajador social, y también tiene una clínica de evaluación geriátrica.

«Establecimos un sistema para identificar a los pacientes a través de nuestro registro de salud electrónico, y cuando vienen a la clínica, nos enfocamos en su entorno social y otros problemas no médicos que podrían causar reingresos», dice. La clínica tiene una farmacia y fondos para apoyar medicamentos para pacientes sin seguro. «En nuestros primeros seis meses, redujimos las visitas a la sala de emergencias y los reingresos para estos pacientes en un 68 por ciento.»

Un socio clave, Capital Health Plan, compró y renovó un edificio y lo puso a disposición de la clínica sin costo alguno. La motivación de Capital, dice Tom Glennon, vicepresidente sénior del plan, es su compromiso con la comunidad y con el servicio comunitario.

«Somos una HMO sin fines de lucro. Estamos enfocados en lo que podemos hacer para servir a la comunidad, y lo vemos como una forma de que el hospital tenga menos rebotes costosos y no reembolsados», dice Glennon. «Eso es ganar-ganar para todos nosotros.»

La mayoría de los pacientes que usan la clínica no son miembros de Capital Health Plan, agrega Glennon. «Si vemos que los miembros de CHP aparecen en la clínica transitions, entonces tenemos un problema: un fallo en la gestión de nuestros casos», explica. «Nuestro objetivo es que nuestros miembros sean atendidos por proveedores de atención primaria.»

Datos Duros? No tan rápido

No se sabe cuántas clínicas posteriores al alta están en funcionamiento hoy en día. Los datos financieros fundamentales también son limitados, pero algunos dicen que es poco probable que una clínica posterior al alta cubra los gastos operativos solo con los ingresos de facturación.

Por lo tanto, dichas clínicas requerirán financiación del hospital, el grupo HM, el sistema de salud o los planes de salud, en función de los beneficios que proporciona la clínica a los pacientes dados de alta y el impacto en las readmisiones de 30 días (para obtener más información sobre los desafíos logísticos que presentan las clínicas posteriores al alta, consulte «¿Qué piensan los PCP?»).

Algunos también sugieren que muchas de las clínicas posteriores al alta que ahora están en funcionamiento son demasiado nuevas para haber demostrado un impacto financiero o un rendimiento de la inversión. «Aún no se nos ha pedido que mostremos nuestra viabilidad financiera», dice el Dr. Doctoroff. «Creo que el liderazgo de la clínica piensa que estamos cumpliendo otros objetivos por ahora, como crear un acceso más fácil para sus pacientes después del alta.»

Amy Boutwell, MD, MPP, hospitalista en el Newton Wellesley Hospital en Massachusetts y fundadora de Collaborative Healthcare Strategies, se encuentra entre los escépticos después del alta. Está de acuerdo con el Dr. Williams que el concepto post-alta es más una solución temporal a los problemas a largo plazo en la atención primaria. «Creo que la idea está recibiendo más juego que actividad real en este momento», dice. «Necesitamos encontrar oportunidades para gestionar las transiciones dentro de nuestro alcance hoy y mañana, al tiempo que analizamos estratégicamente dónde queremos estar en cinco años .»

La Dra. Boutwell dice que ha experimentado la frustración de tratar de hacer citas de seguimiento con médicos que no tienen espacios abiertos para pacientes hospitalizados que esperan el alta. «Pensamos que el seguimiento es dirigido por un médico, pero hay alternativas y extensores para médicos», dice. «Está bien documentado que nuestro sistema de atención médica infrautiliza la atención médica en el hogar y otros servicios que podrían ser útiles. Olvidamos cuántas otras oportunidades hay en nuestras comunidades para conseguir que otro médico toque al paciente.»

Los hospitalistas, como actores clave en el sistema de atención médica, pueden hablar en apoyo del fortalecimiento de las redes de atención primaria y la construcción de relaciones más colaborativas con los PCP, según el Dr. Williams. «Si va a establecer una clínica ambulatoria, lo ideal es que esté atendida por PCP que puedan canalizar a los pacientes a las redes de atención primaria. Si eso no es factible, los hospitalistas deben proceder con precaución, ya que este enfoque comienza a sacarlos de su ámbito de práctica», dice.

Con 13 años de experiencia en entornos hospitalarios urbanos, el Dr. Williams está familiarizado con los peligros que presentan los pacientes no asignados al alta. «Pero no creo que hayamos optimizado el proceso de alta hospitalaria en ningún hospital de los Estados Unidos», dice.

Dicho esto, Dr. Williams sabe que su hospital en el centro de Chicago está trabajando para establecer una clínica después del alta. Contará con personal de PCP y se dirigirá a pacientes que no tienen un PCP, están en Medicaid o carecen de seguro.

«¿Dónde comienza a sentirme incómodo», dice el Dr. Williams, » es lo que sucede cuando se sigue a los pacientes en el entorno ambulatorio?

Es difícil hacer una sola visita y trazar la línea. Sí, puede evitar una readmisión, pero el paciente aún tiene una enfermedad crónica y la necesidad de atención primaria.»

Larry Beresford es un escritor independiente con sede en Oakland, California.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. After Hospitalization: A Dartmouth Atlas Report on Post-Acute Care for Medicare Beneficiaries. Sitio web de Dartmouth Atlas. Disponible en: www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf. Accessed Nov. 3, 2011.
  2. Hansen LO, Young RS, Hinami K, Leung A, Williams MV. Intervenciones para reducir la rehospitalización de 3 días: Una revisión sistemática. Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Transiciones posteriores a la hospitalización: Examen de los efectos de la sincronización del seguimiento del proveedor de atención primaria. J Hosp Med. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF, et al. Atención de transición integrada posterior al alta en Taiwán. Sitio web de BMC Medicine. Disponible en: www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96. Accessed Nov. 1, 2011.

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