Un nódulo sangrante rojo de inicio repentino

Presentación del caso

Una niña de 18 meses presenta un nódulo rojo de inicio repentino en la frente. Sus padres informan que ha aumentado de tamaño y es propenso a sangrar profusamente.

Diagnóstico diferencial

Las condiciones que se deben incluir en el diagnóstico diferencial para un niño de esta edad son las siguientes.

  • Spitz naevus. Esta lesión melanocítica juvenil benigna es comúnmente amelanótica y puede aparecer como un pequeño nódulo o pápula de color rosa a rojo. Puede ocurrir en cualquier lugar, pero comúnmente se encuentra en la cara y las extremidades. El Spitz naevus experimenta un período de rápido crecimiento, pero normalmente se estabiliza y deja de crecer. La lesión no es propensa al sangrado.
  • Xantogranuloma juvenil. El aspecto clínico de este tumor benigno y auto-resolutivo de la primera infancia puede ser muy variado. Algunas lesiones aparecen como pápulas o nódulos; otras son subcutáneas y más difíciles de distinguir. Aunque estas lesiones pueden aparecer inicialmente de color rojo, tienden a convertirse en un color amarillo-marrón. Por lo general, estas lesiones experimentan un período inicial de crecimiento rápido y pueden ulcerarse, lo que puede dar lugar a un sangrado menor, pero no ocurre un sangrado grave. Si se sospecha de xantogranuloma juvenil, también se debe enviar al paciente para revisión oftalmológica, ya que se pueden presentar lesiones oculares, aunque poco frecuentes, que pueden provocar un aumento de la presión intraocular.
  • Melanoma amelanótico. El melanoma es poco frecuente en los niños, en particular en los niños prepúberes. Los tipos más comunes de melanoma, cuando se presentan en niños pequeños, son los subtipos de diseminación superficial y nodular.1 Algunas condiciones pueden aumentar el riesgo de melanoma en estos incluyen xeroderma pigmentoso, nevo displásico y síndrome congénito grande nevus melanocíticos. El melanoma amelanótico a menudo es difícil de diagnosticar porque la lesión se presentará como una lesión de color de piel o rojo/púrpura debido a la falta de melanina. Para el paciente descrito anteriormente, las características de sangrado y crecimiento rápido hacen que el diagnóstico de melanoma amelanótico sea muy improbable.
  • Granuloma piogénico. Este es el diagnóstico correcto. Un granuloma piogénico es una lesión vascular benigna relativamente común de la infancia de causa desconocida que es común en niños de entre 1 y 4 años de edad. La historia típica es de una lesión solitaria que comienza como una pápula roja pequeña y brillante y experimenta un rápido período de crecimiento de semanas a meses. Si no se trata, es susceptible a hemorragias y ulceraciones fáciles debido a su naturaleza vascular, y a veces se puede pensar erróneamente que es una lesión causada por el rascado del niño. Aunque un granuloma piogénico puede ocurrir en cualquier parte de la piel, incluso en las superficies de la mucosa, se localiza con mayor frecuencia en la piel de la cara o el cuello. El tamaño puede ser variable, pero la gran mayoría tiende a ser pequeño, por lo general no mayor de 10 milímetros.

Manejo

El granuloma piogénico puede involucionar espontáneamente, pero esto es raro, y la intervención es casi invariablemente necesaria debido a la hemorragia grave recurrente. Los métodos tradicionales incluyen escisión quirúrgica, láser y legrado, pero a menudo se complican con cicatrices y dispigmentación, y existe el riesgo de recurrencia.

El tratamiento del granuloma piogénico con crema tópica de imiquimod al 5% ha sido descrito por un grupo de dermatólogos australianos y ha demostrado ser seguro y eficaz.2 La crema se aplica sobre la lesión y 1 mm de piel circundante una vez al día hasta que la lesión se resuelva, lo que puede tardar hasta varias semanas. Generalmente hay inflamación e hinchazón inicial, que es seguida por necrosis y luego contracción de la lesión y separación de la superficie de la piel. En la experiencia de los autores, el imiquimod casi siempre es eficaz para un granuloma piogénico y la mayoría de las lesiones responden con el tiempo, con el cese rápido del sangrado (en unos pocos días) seguido de la resolución de la lesión con cicatrices mínimas y sin recurrencias. Este es un uso no autorizado de imiquimod.

La lesión descrita en el caso anterior fue tratada con imiquimod tópico, con buen resultado. Una respuesta fue evidente después de dos semanas de tratamiento (Figura 2), con resolución de la lesión después de otras dos semanas de tratamiento (Figura 3). Finalmente, el paciente quedó con una cicatriz pequeña, plana y blanca.

Para los pacientes con granuloma piogénico en los que imiquimod no es eficaz, se recomienda la cirugía. Es probable que la escisión quirúrgica deje una cicatriz más significativa que el tratamiento con imiquimod, y los niños pequeños pueden necesitar anestesia general.

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