Tirar del enchufe: UCI ' cultura' clave para la decisión de vida o muerte

Si aterriza en una unidad de cuidados intensivos lo suficientemente enferma como para que los médicos consideren retirar el soporte vital, esté advertido. Si y cuando tire del enchufe, puede depender en gran parte de las prácticas y la cultura de la UCI en sí-tal vez más de sus necesidades o deseos, un nuevo estudio encuentra.

Eso puede ser especialmente cierto si está tan enfermo o incapacitado que no puede tomar decisiones sobre su propio cuidado, según una investigación que se presentará el martes en la Conferencia Internacional de la Sociedad Torácica Americana.

Después de tener en cuenta los factores del paciente, como la edad, la función, el género y la raza, la probabilidad de que se le retirara el soporte vital osciló entre el 3,5 por ciento en algunas UCI de todo el país y el 20,6 por ciento en otras, una varianza de seis veces.

«El mensaje realmente importante para los pacientes y sus familias es que, antes de que terminen en una UCI, hablen con sus seres queridos sobre lo que querrían», dijo la Dra. Caroline M. Quill, autora principal del estudio realizado por investigadores de la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania.

Quill y su equipo analizaron los registros de más de 269.000 pacientes tratados en 153 UTIS en los Estados Unidos entre 2001 y 2009. En general, casi el 12 por ciento de los pacientes tomaron la decisión de pasar de un «código completo», un esfuerzo total para salvar vidas, a algún tipo de límite en la atención.

Que podría haber incluido: una orden de no resucitar o no resucitar; una orden de suspender la RCP o la reanimación cardiopulmonar más la eliminación de la ventilación mecánica; diálisis u otros tratamientos que salvan vidas; o simplemente una orden de proporcionar solo medidas de confort o cuidados paliativos. Alrededor del 59 por ciento de los pacientes murieron en la UCI y otro 41 por ciento sobrevivió hasta el alta, según el estudio.

Las características particulares de los pacientes explicaron la mayor parte de la variabilidad en las decisiones de retirar el soporte vital, reconoció Quill. Pero incluso después de analizar la edad, la enfermedad, el estado funcional y otros factores, la variación entre las UTIS para autorizar una DFLST, la decisión de renunciar a la terapia de soporte vital, fue sorprendente.

«El hallazgo de una variabilidad de seis veces entre las UTIS sugiere fuertemente que la UCI a la que un paciente dado es ingresado influye fuertemente en sus probabilidades de tener un DFLST, independientemente de las características personales o clínicas», escriben los autores.

El estudio no encontró una variación particular por geografía y la decisión de retirar la atención no se relacionó con las diferencias regionales en la reducción de costos, dijo Quill.

Los expertos en el final de la vida han sabido durante años que las prácticas individuales de los médicos y de la UCI pueden afectar la decisión de suspender la atención, dijo el Dr. J. Randall Curtis, director del Centro de Excelencia de Cuidados Paliativos de la Universidad de Washington en Seattle.

En algunas UCI, hay una especie de estándar heroico, una atmósfera en la que los médicos no hablan de morir y se hace todo lo posible para mantener la vida, dijo. En otros, hay un esfuerzo temprano para reconocer la probabilidad de muerte y hablar sobre los riesgos y beneficios de la atención y cómo encaja en lo que un paciente querría.

«Creo que todavía hay partes de nuestra cultura médica que dicen que es nuestro trabajo mantener a la gente viva sin importar qué», dijo. «En lugar de hablar con pacientes y familiares sobre sus valores.

En ausencia de instrucciones del paciente o de sus familiares, es más probable que el cultivo de la UTI influya en la decisión de prolongar el cuidado — o no.

Quill enfatiza que el estudio no sacó ninguna conclusión sobre las tasas de decisiones de la UTI para retirar el apoyo. «No creemos necesariamente que la tasa del 3,5 por ciento sea demasiado baja o del 20.la tasa del 6 por ciento es demasiado alta», dijo.

Sorprendentemente, tal vez, en realidad no hay pautas duras y rápidas en el campo de la atención crítica sobre cuándo retirar el soporte vital. Esto se debe principalmente a que sería demasiado difícil imaginar cada escenario potencial, dijo el Dr. Douglas White, profesor asociado de medicina de cuidados críticos y director del programa de ética y toma de decisiones en enfermedades críticas de la Universidad de Pittsburgh.

«Estas decisiones sobre si retirar el soporte vital y cuándo hacerlo no son decisiones científicas», dijo.

En un escenario ideal, un paciente habría dado a conocer sus deseos sobre la atención al final de la vida con mucha antelación. En la práctica, sin embargo, aunque el número de personas que expresan sus deseos está creciendo, solo alrededor del 10 por ciento del público en general ha completado una directiva anticipada u obtenido un poder notarial duradero para la atención médica, señaló Curtis.

Eso significa que la decisión final a menudo se deja a los miembros de la familia u otros tomadores de decisiones «sustitutos», y a los médicos y clínicos.

«Si el paciente no ha expresado una preferencia clara, es muy, muy difícil para los médicos y las familias trabajar juntos para tomar la decisión», dijo White. «Se les deja hacer lo mejor que puedan, lo que generalmente refleja quién es el paciente como persona.»

Sería mucho mejor, coinciden los expertos, que más personas anticiparan la posibilidad de tomar decisiones al final de la vida y dejaran instrucciones claras. Hace diez años, esas podrían haber sido las preferencias o el rechazo de tratamientos específicos, como la RCP o la ventilación mecánica, dicen los expertos.

Hoy en día, la discusión se centra mucho más en los objetivos generales de la atención y los valores del paciente. Tome las instrucciones para el final de la vida elaboradas por el Dr. John Luce, profesor emérito de anestesiología y medicina de la Universidad de California, San Francisco.

Luce, quien ha investigado y escrito sobre el cuidado al final de la vida, dijo que valora una «existencia consciente» en la que conserva la capacidad de «pensar, leer, hablar, escribir y comunicarse con las personas».»

«Cualquier cosa que no podía restaurar a este, no me gustaría», dijo.

Así es como dice la directiva anticipada de Luce, si, Dios no lo quiera, la necesita. La nueva investigación que subraya la variabilidad de las prácticas de la UCI también debe enfatizar la necesidad de que la gente común dé a conocer sus deseos, dijo Luce.

«Lo realmente importante es hacer que la gente hable con aquellos que podrían convertirse en sus sustitutos», dijo. «El documento escrito es menos importante que la conversación que conduce a la directiva.»

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