Quimiorradiación preoperatoria para cánceres rectosigmoides: ¿Dónde trazamos la línea?

RESUMEN DEL CASO

Un varón de 39 años presentó un historial de 6 meses de sangre en sus heces, acompañado de una sensación persistente de plenitud y dolor en el recto. Fue evaluado con análisis de sangre, una colonoscopia, una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis y una resonancia magnética. El antígeno carcinoembrionario (ACE) sérico fue de 1,3 ng/ml. La colonoscopia reveló una masa que se extendía de 9 a 16 cm medida desde el borde anal. La masa era circunferencial, constrictiva y friable con algo de sangrado. Una biopsia reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado. En la correlación radiológica clínica, se encontró que la masa se extendía hacia el colon sigmoide, pero se centraba por debajo del reflejo peritoneal (Figura 1). Fue tratado con quimiorradiación neoadyuvante a 50,40 Gy en 28 fracciones y 825 mg/m2 de Capecitabina simultáneamente dos veces al día durante 5 días a la semana durante la radiación (Figuras 2 y 3). A continuación, se realizaría una escisión mesorrectal total después de 4 a 6 semanas. El paciente procedió al banco de esperma antes de iniciar la quimiorradiación.

RESULTADOS DE IMÁGENES

La RESONANCIA magnética de su pelvis reveló una masa localizada en el recto superior que se extiende hasta el colon sigmoide. Se observó que la masa era circunferencial y afectaba a casi el 95% de la circunferencia luminal (Figura 1). Se observó una diseminación rectral adicional significativa junto con una serie de nodos involucrados en todo el mesorectum. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis dio negativo para metástasis hepáticas.

DIAGNÓSTICO

adenocarcinoma rectosigmoide localmente avanzado (T3N2bM0, estadio IIIC).

DISCUSIÓN

El paradigma actual para el tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado es la quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de escisión mesorrectal total. Varios estudios han demostrado que este enfoque para el tratamiento de los cánceres de recto avanzados tiene una serie de beneficios, que incluyen un posible aumento en la supervivencia general, un aumento definitivo en la supervivencia sin enfermedad, un aumento en el control local y un aumento en la tasa de rescate de esfínteres.1

Se desconoce si este paradigma también se aplica a los cánceres rectales altos o rectosigmoides. Describimos un caso de cáncer rectal alto que se trató con quimiorradioterapia neoadyuvante y exploramos los beneficios de este enfoque.

Los criterios de inclusión para los ensayos alemanes y holandeses que estudian quimiorradiación neoadyuvante y radiación neoadyuvante, respectivamente, proporcionan orientación a este respecto. Mientras que el ensayo alemán incluyó tumores de hasta 16 cm del borde anal, el ensayo holandés incluyó tumores de hasta 15 cm del borde anal y por debajo de S1-S2.2 Sin embargo, solo 21 y 32% de los pacientes incluidos en los grupos de quimiorradioterapia preoperatoria y posoperatoria, respectivamente, para el ensayo alemán de cáncer de recto, tenían tumores a más de 10 cm del borde anal. 1 En el holandés juicio, para los pacientes con tumores localizados de 10 a 15 cm del margen anal, la diferencia en la tasa de recurrencia local no fue significativamente diferente (3.8% para la cirugía sola vs 1.3% para la multi-modalidad de tratamiento).El sueco del cáncer de recto juicio se incluyeron pacientes con tumores por debajo del promontorio sacro,3 y la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) cáncer de recto juicio incluyeron pacientes con tumores de hasta 15 cm del margen anal.4 Cabe destacar que los 4 grupos del ensayo EORTC tenían menos de 10% de pacientes con tumores > a 10 cm del borde anal. La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2014 directrices de definir el verdadero cáncer de recto como aquellos dentro de 12 cm del margen anal.5 Por lo tanto, hay un debate considerable en cuanto a lo que constituye un cáncer de recto superior vs. un verdadero cáncer de colon sigmoide, y si la terapia preoperatoria beneficia o no a este subconjunto de cánceres. Mulcahy también resume estas observaciones.6

Medir los tumores rectales desde el borde anal es difícil para el cáncer rectal/rectosigmoide alto, al igual que la correlación de estas mediciones con los hallazgos de imágenes. Un punto de referencia anatómico útil es el reflejo peritoneal. Los tumores debajo del reflejo peritoneal se pueden llamar cánceres de recto, mientras que los de arriba se pueden llamar cánceres sigmoides. Las IRM ayudan a definir el reflejo peritoneal y también tienen la capacidad de predecir un margen radial negativo.7 Además del beneficio de control loco regional observado con la terapia preoperatoria, las 2 principales ventajas de dicha terapia son aumentar la tasa de preservación del esfínter y reducir la enfermedad de manera óptima, lo que permite resecciones más fáciles y con márgenes negativos. Si bien la primera razón no es un problema con los cánceres rectales altos, se puede argumentar que la terapia preoperatoria óptima puede ayudar en gran medida a reducir las resecciones R1 para cánceres rectales localmente avanzados, como se demostró en una revisión retrospectiva de cánceres rectales altos T3-T4 realizada por O’Neill.8

Además, el análisis más reciente del ensayo alemán de cáncer de recto notificó una supervivencia sin enfermedad superior y una tasa de metástasis a distancia reducida para los pacientes que alcanzaron una regresión tumoral alta después de quimiorradiación preoperatoria de ciclo largo, lo que subraya aún más el valor de este tratamiento.9 Por último, existe una creciente preocupación por limitar los efectos tardíos de la radiación a los tejidos normales, en particular al intestino delgado. Creemos que un fraccionamiento de quimiorradiación más suave (a 1,8 Gy por fracción en lugar de 5 Gy por fracciona3) logra una citorreducción razonable del tumor y evita una toxicidad considerable para el intestino delgado en los tumores rectales altos. Esto es aún más el caso con técnicas como la terapia conformal 3D y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

CONCLUSIÓN

Si bien no hay un consenso claro en cuanto al tratamiento de los cánceres rectales/rectosigmoides altos, el abordaje actual para los tumores ubicados por debajo de la reflexión peritoneal es un curso de quimiorradiación neoadyuvante, especialmente para los tumores localmente avanzados que invaden la fascia mesorrectal en los que la RM preoperatoria sugiere la posibilidad de una resección R1. Los tumores por encima del reflejo peritoneal y los cánceres verdaderamente sigmoides se pueden tratar como cánceres primarios de colon con cirugía y terapia sistémica adyuvante por histología y estadio.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Quimiorradioterapia preoperatoria versus posoperatoria para cáncer de recto localmente avanzado: resultados del ensayo aleatorizado de fase III CAO/ARO/AIO-94 alemán después de una mediana de seguimiento de 11 años. J Clin Oncol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Radioterapia preoperatoria combinada con escisión mesorrectal total para cáncer de recto resecable. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. Mejoró la supervivencia con radioterapia preoperatoria en cáncer de recto resecable. Ensayo Sueco de Cáncer de Recto. N Engl J Med. 1997;336:980–987.
  4. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al. Quimioterapia con radioterapia preoperatoria en cáncer de recto. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  5. Directrices de Práctica Clínica de la NCCN en Oncología, cáncer de recto, versión 3.2014, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
  6. Mulcahy M. Radioterapia para el cáncer de recto: ¿qué pacientes se beneficiarán? Gastrointest Cancer Res. 2009; 3 (2): 81-83.
  7. Burton S, Brown G, Daniels I, et al. La resonancia magnética identificó las características pronósticas de los tumores en sigmoides distales, rectosigmoides y recto superior: tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  8. O’Neill B, Brown G, Wotherspoon A, et al. Reducción exitosa del cáncer rectal alto y recto-sigmoide mediante quimioterapia neodadyuvante con radioterapia. Clin Med Oncol. 2008;2:135-144.
  9. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, et al. Clasificación de regresión tumoral después de quimiorradioterapia preoperatoria para carcinoma rectal localmente avanzado revisited: resultados actualizados del ensayo CAO/ARO/AIO-94. J Clin Oncol. 2014; epub antes de imprimir.

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