Probabilidad Previa A La Prueba Y La Prueba De Sonda A Hueso: Lo Que Debe Saber

Alguna vez se preguntó por qué hay tanta controversia sobre la prueba de sonda a hueso? ¿Qué podría ser más sencillo que inspeccionar una úlcera de pie diabético en busca de hueso con una sonda de metal estéril con punta roma? Esto es probablemente una prueba que cada podólogo usa a diario, ya que es un examen rápido y barato al lado de la cama. Sin embargo, la capacidad de realizar una prueba simple y la capacidad de interpretar una prueba simple requieren un conjunto de habilidades muy diferente, y de ninguna manera son intercambiables. De hecho, la interpretación depende en gran medida de la población en la que se utiliza.

A menudo se les pregunta a los residentes y estudiantes sobre los artículos clásicos de Grayson y Lavery y sus respectivos compañeros de trabajo.1,2 Estos dos artículos enfatizan un concepto importante de cualquier prueba diagnóstica: la probabilidad preprueba que influye en la forma en que los médicos usan las pruebas en la práctica clínica.

Grayson y sus colegas examinaron a 75 pacientes hospitalizados con 76 ulceraciones infectadas.1 Usando la prueba de sonda a hueso, los autores observaron que 33 de 50 pacientes tuvieron una prueba positiva confirmada posteriormente por hallazgos adicionales y solo cuatro de los 26 pacientes sin hallazgos adicionales de osteomielitis tuvieron una prueba positiva. Esto produjo una sensibilidad del 66 por ciento y una especificidad del 85 por ciento, lo que corresponde a un valor predictivo positivo del 89 por ciento y un valor predictivo negativo del 56 por ciento. En términos sencillos, este estudio mostró que en pacientes hospitalizados (pacientes ya enfermos), si se sondea el hueso, puede estar bastante seguro de que hay osteomielitis, pero si no se sondea el hueso, todavía no está seguro.

Doce años después, Lavery y sus compañeros de trabajo realizaron un estudio similar en un entorno ambulatorio en el que se observaron 247 pacientes con ulceraciones.2 De las 30 ulceraciones con osteomielitis comprobada a través de biopsia ósea, 26 ulceraciones probadas en hueso, pero de las 217 ulceraciones sin osteomielitis, 20 probadas en hueso (un falso positivo). Esto corresponde a un 87% de sensibilidad, un 91% de especificidad, un 57% de valor predictivo positivo y un 98% de valor predictivo negativo. Esto es casi opuesto a las conclusiones de Grayson y sus colegas. Esencialmente, los hallazgos de Lavery y compañeros de trabajo sugieren que cuando una úlcera se sondea en el hueso, todavía no sabes si el hueso está infectado (solo estás 57 por ciento seguro). Sin embargo, si no sondeas el hueso, puedes estar bastante seguro (98 por ciento) de que no hay infección ósea.

A lo largo de los últimos 10 años, varios estudios también han examinado la prueba de sonda a hueso y han encontrado que, de hecho, ambos estudios son representativos de cómo funciona la prueba de sonda a hueso.1-7 Más recientemente, una revisión sistemática ha empaquetado convenientemente esta información en una forma fácilmente digerible.8 A medida que aumenta la prevalencia de osteomielitis en el estudio (como en pacientes hospitalizados enfermos), también aumenta la capacidad de usar la sonda para la prueba ósea. Sin embargo, a medida que la prevalencia de osteomielitis disminuye a niveles bajos (como en pacientes ambulatorios), ya no se puede usar la prueba de sonda a hueso de esta manera, sino que se puede usar para excluir la infección ósea. Este es un fenómeno increíblemente complicado y simple de comprender. Mirar la razón matemática por la que esto ocurre parece desalentador, pero cuando se mira en una aplicación más práctica, esto es solo sentido común.

Simplificando El Concepto de Probabilidad Previa a la Prueba

Considere, por un momento, el uso del detector de metales en dos escenarios diferentes. En el primer escenario, cuando la alarma del detector de metales suena como a menudo lo hace en el aeropuerto, muy rara vez significa que alguien con un arma con la intención de dañar ha pasado. De hecho, se presume que las personas sin alarma están a salvo y una alarma indica una investigación adicional. Esto se debe en parte a que hay muy pocas personas que intentan portar armas en el aeropuerto.

Ahora, en el segundo escenario, considere el uso del mismo detector de metales para la entrada de un escondite criminal conocido. Ciertamente, cuando el detector de metales se dispara, la sospecha de que una persona porta un arma con la intención de dañar es mucho más probable debido a la población en la que se está usando el detector de metales.

En una vena similar, los pacientes hospitalizados tienen más probabilidades de tener osteomielitis. Del mismo modo, cuando se utiliza la prueba de sonda a hueso, la población de pacientes que se utiliza en los asuntos.

Este no es solo un principio exclusivo para la prueba de sonda a hueso. Esto se aplica a todas las pruebas de diagnóstico hasta cierto punto. Comprender que la probabilidad previa a la prueba también afecta los estudios sobre la velocidad de sedimentación de eritrocitos, las radiografías e incluso la resonancia magnética (RM) puede ayudar a proporcionar un diagnóstico preciso en medio de resultados contradictorios y proporcionar información sobre cuál debe ser el siguiente paso en la atención.

Kapoor y sus colegas informaron de este fenómeno en un metanálisis que observó la RMN en el diagnóstico de osteomielitis.9 Los médicos con frecuencia consideran que la RMN es la penúltima prueba diagnóstica para el diagnóstico de osteomielitis (segunda después de la biopsia ósea). Sin embargo, si la probabilidad previa a la prueba es del 10 por ciento, una resonancia magnética positiva para osteomielitis aumenta la probabilidad de tener una infección ósea a un mero 36,2 por ciento, mientras que una resonancia magnética negativa prácticamente excluirá la osteomielitis al llevar la probabilidad posterior a la prueba al 1,3 por ciento.9 Por el contrario, cuando se usa una resonancia magnética en un caso en el que la probabilidad antes de la prueba es del 75 por ciento, una resonancia magnética positiva aumenta la probabilidad después de la prueba al 93,9 por ciento y una resonancia magnética negativa da como resultado una probabilidad después de la prueba de osteomielitis del 26,5 por ciento.

Una vez más, se puede usar la resonancia magnética para descartar osteomielitis cuando se cree que no existe y confirmar la osteomielitis cuando se piensa que está presente. Seguramente, esto concuerda con el viejo dicho, » trata al paciente,no al laboratorio / rayos X / etc.»

Aplicar la Probabilidad Pre-Prueba

Usar una probabilidad pre-prueba implica que uno ya conoce la prevalencia de la enfermedad (en este caso osteomielitis) en una población. Sin embargo, evaluamos a los pacientes individualmente y no necesariamente conocemos la probabilidad pre-prueba de nuestra población. En su lugar, extrapolamos datos de estudios publicados y los usamos para ayudar a definir nuestra población de pacientes en diferentes entornos, como la clínica y el hospital. Un marcador sustituto puede tener un nivel de sospecha de la enfermedad. Cuanto más se asimile el escenario clínico al de la osteomielitis a través de una historia clínica y un examen físico, más probable es que estos hallazgos indiquen una mayor prevalencia de osteomielitis en un grupo de todos los pacientes con estos hallazgos.

Además, el uso de una prueba múltiple puede permitir un riesgo más aproximado de osteomielitis. Múltiples autores han recomendado este enfoque de combinar datos clínicos, radiográficos y de laboratorio.5,10,11 Algunos han sugerido la posibilidad de que estos criterios de diagnóstico combinados puedan ser más apropiados en lugar de una sola prueba para la osteomielitis, dado que cada prueba no proporciona pruebas independientes de enfermedad.11 Los criterios de diagnóstico no solo pueden disminuir la dependencia de una prueba, sino que también pueden reducir el pedido de pruebas innecesarias cuando la probabilidad de osteomielitis ya es extremadamente probable o extremadamente improbable. Además, también se debe entender que ante la evidencia contradictoria a favor y en contra de la presencia de osteomielitis, una biopsia puede ser necesaria, ya que un nivel inaceptable de duda puede existir incluso con el uso de una resonancia magnética.

Meyr y sus colegas han observado que la reputación de la biopsia, una vez estándar de oro, se ha visto empañada por la incómodamente baja concordancia entre patólogos sobre lo que se considera osteomielitis.12 Sin embargo, la discusión de qué es una biopsia y cómo se toman e interpretan las biopsias está más allá del alcance de este artículo.

En Conclusión

El uso adecuado de una herramienta de diagnóstico, como la sonda ósea, en relación con la prevalencia de la enfermedad es importante para cualquier escenario clínico. Las dificultades para diagnosticar la osteomielitis y las muchas presentaciones diferentes que ocurren con esta enfermedad ejemplifican la necesidad de considerar la probabilidad previa a la prueba antes de aplicar los hallazgos de un estudio a la práctica. Los médicos pueden aplicar este principio aparentemente oscuro de las pruebas de diagnóstico de manera mucho más amplia que su aplicación solo a la prueba de sonda a hueso y la osteomielitis. De hecho, puede requerir que se reevalúe la aplicación de cada examen, prueba de laboratorio y hallazgo radiográfico para garantizar un uso adecuado en el contexto previsto.

El Dr. Thorud está certificado por la Junta Americana de Medicina Podológica y es Asociado del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos.

El Dr. Nguyen es Asociado del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos. Ella está en práctica privada en Santa Cruz y Watsonville, California.

  1. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Sondeo de huesos en úlceras pedales infectadas. Un signo clínico de osteomielitis subyacente en pacientes diabéticos. JAMA. 1995;273(9):721-723.
  2. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Prueba de sonda a hueso para diagnosticar la osteomielitis del pie diabético: ¿fiable o reliquia? Cuidado de la Diabetes. 2007;30(2):270-274.
  3. Shone A, Burnside J, Chipchase S, et al. Sondeo de la validez de la prueba de sonda a hueso en el diagnóstico de osteomielitis del pie en diabetes. Cuidado de la Diabetes. 2006;29(4):945.
  4. Morales Lozano R, Gonzalez Fernandez ML, Martinez Hernandez D, et al. Validación de la prueba de sonda a hueso y otras pruebas para diagnosticar osteomielitis crónica en el pie diabético. Cuidado de la Diabetes. 2010;33(10):2140-2145.
  5. Aragon-Sanchez J, Lipsky BA, Lazaro-Martinez JL. Diagnóstico de la osteomielitis del pie diabético: ¿es suficiente la combinación de una prueba de sonda a hueso y una radiografía simple para pacientes hospitalizados de alto riesgo? Diabet Med. 2011;28(2):191-194.
  6. Mutluoglu M, Uzun G, Sildiroglu O, et al. Realización de la prueba de sonda a hueso en una población sospechosa de tener osteomielitis del pie en diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102(5):369-373.
  7. Zaiton F SA, Tarek TH, Tawfik AM, Hadhoud KM. Evaluación de la osteomielitis del pie diabético mediante prueba de sonda a hueso y resonancia magnética y su impacto en la intervención quirúrgica. Egyptian J Radiol Nucl Med. 2014;45(3):795-802.
  8. Lam K, van Asten SA, Nguyen T, et al. Precisión diagnóstica de la sonda al hueso para detectar osteomielitis en el pie diabético: una revisión sistemática. Clin Infect Dis. 2016;63(7):944-948.
  9. Kapoor A, Page S, Lavalley M, et al. Imágenes por resonancia magnética para el diagnóstico de la osteomielitis del pie: un meta-análisis. Arch Intern Med. 2007;167(2):125-132.
  10. Fleischer AE, Didyk AA, Woods JB, et al. Las pruebas clínicas y de laboratorio combinadas mejoran la precisión diagnóstica de la osteomielitis en el pie diabético. J Foot Ankle Surg. 2009; 48 (1): 39-46.
  11. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, et al. Osteomielitis del pie diabético: un informe de progreso sobre el diagnóstico y una revisión sistemática del tratamiento. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24 (Suppl 1): S145-161.
  12. Meyr AJ, Singh S, Zhang X, et al. Fiabilidad estadística de la biopsia ósea para el diagnóstico de osteomielitis del pie diabético. J Foot Ankle Surg. 2011; 50 (6): 663-667.

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