Preguntas y respuestas: Preguntas frecuentes sobre la COVID-19

Dr. Alex Spyropoulos

Desde el inicio de la pandemia, NATF ha recibido varias preguntas sobre la COVID-19 y los coágulos de sangre. Nos complace dar la bienvenida al Dr. Alex Spyropoulos para que responda a algunas de estas preguntas frecuentes. El Dr. Spyropoulos es Profesor de Medicina en la Escuela de Medicina Zucker de Nueva York y Director de Sistemas de los Servicios de Anticoagulación y Trombosis de Hofstra-Norwell. Ha estado involucrado en la investigación relacionada con la trombosis durante 25 años.

Q: ¿Por qué se producen coágulos de sangre en pacientes con COVID-19?

La COVID-19 representa «la tormenta perfecta» para la trombosis. El virus causa una respuesta inflamatoria local, que generalmente comienza en los pulmones, que progresa a lo que llamamos una tormenta de citoquinas, una tormenta inmunomediada. En otras palabras, la «respuesta excesiva» del cuerpo al virus causa todas estas complicaciones. Las citocinas y la inflamación en el cuerpo activan varios pasos del sistema de coagulación de la sangre. Es casi como una cascada, como un efecto dominó, que resulta en altas tasas de cosas como embolia pulmonar (EP), ataque cardíaco y accidente cerebrovascular.

Realmente nos preocupan estas complicaciones en los pacientes con COVID-19 que están lo suficientemente enfermos como para ser hospitalizados, especialmente aquellos que están en la unidad de cuidados intensivos. Y seguimos preocupados por los coágulos cuando estos pacientes salen del hospital.

Para los pacientes ambulatorios con COVID-19, los pacientes que tienen una enfermedad leve y pueden controlar el virus en casa, creemos que el riesgo de coágulos de sangre es bajo, pero no lo sabemos con certeza.

Q: ¿Están los pacientes en una categoría de alto riesgo para un coágulo de sangre relacionado con la COVID si han tenido un coágulo de sangre anterior no relacionado con la COVID-19?

Sí. En mi opinión, estos pacientes representan un grupo de alto riesgo. Los pacientes con coágulos de sangre, especialmente coágulos «no provocados», tienen un proceso de enfermedad cardiovascular crónica (ECV). Con la infección aguda por COVID-19, ese riesgo subyacente «se activa», por así decirlo, poniendo a estos pacientes en mayor riesgo que los pacientes sin enfermedad cardíaca subyacente.

Cualquier paciente con enfermedad cardiopulmonar subyacente también se encuentra en una categoría de mayor riesgo. Por ejemplo, la EP crónica, que significa hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), es una enfermedad cardiopulmonar que aumentaría el riesgo del paciente.

P: ¿Hay otras enfermedades o afecciones que aumenten el riesgo de coágulos sanguíneos en el entorno de la COVID-19?

Sí. Ahora tenemos datos de que varias afecciones son factores de riesgo de complicaciones trombóticas relacionadas con la COVID, como la diabetes, la obesidad y el abuso actual del tabaco. Creemos que las enfermedades autoinmunes también pueden ser un factor de riesgo, aunque todavía no hay muchos datos.

Q: ¿Los trastornos genéticos de coagulación aumentan el riesgo de trombosis relacionada con la COVID en un paciente?

Bueno, no todos los trastornos genéticos son iguales. Por ejemplo, hay algunos trastornos genéticos graves, como la deficiencia de proteínas C y S, que son deficiencias de proteínas anticoagulantes. En mi opinión, esos trastornos representan una categoría genética de mayor riesgo que la mutación genética heterocigótica del Factor V Leiden o la mutación genética heterocigótica de la protrombina, es decir, que uno tiene un gen de uno de los padres que causa este trastorno. Si tienes un trastorno de coagulación homocigoto (dos genes malos de mamá y papá), entonces sí, estás en una categoría de mayor riesgo. La gran mayoría de los pacientes que tienen una mutación genética heterocigótica del Factor V Leiden o de la protrombina y han tenido un coágulo de sangre pueden estar en una categoría de riesgo trombótico ligeramente elevada, pero no muy elevada. Realmente me preocupan los pacientes con trastornos graves o estados de homocigosis.

P: ¿Qué consejo daría a los pacientes con trastornos genéticos de la coagulación?

¡ El mejor consejo es no contraer COVID! Si tiene un trastorno de coagulación genético, le recomendaría ser estricto con el aislamiento social y las medidas preventivas. Manténgase hidratado, haga ejercicio o realice algunas actividades físicas en la casa, camine, etc. Esas son las cosas de sentido común que podrías hacer. Algunos pacientes me han preguntado sobre tomar terapia antitrombótica, como una aspirina para bebés. Es posible que no sea algo malo, aunque debe hablar con su proveedor de atención médica antes de comenzar a tomar cualquier medicamento nuevo.

P: Si los pacientes ya toman un anticoagulante y luego reciben COVID-19, ¿están protegidos de los coágulos relacionados con la COVID?

Hay buenas y malas noticias con la anticoagulación. La buena noticia es que cada vez hay más datos que sugieren que tomar un anticoagulante disminuye el riesgo de tener coágulos de sangre asociados al hospital. Por lo tanto, si ya está tomando un anticoagulante y está hospitalizado por COVID-19, tendrá un menor riesgo de tener un coágulo en el hospital que alguien que no está bajo anticoagulación. Sin embargo, independientemente de la COVID-19, si está tomando un anticoagulante, definitivamente manténgase en el anticoagulante y sea rígido y disciplinado al tomarlo. Si toma warfarina, tiene que ser muy bueno al mantener su INR en el rango objetivo adecuado. Si está tomando un anticoagulante oral directo (DOAC), debe asegurarse de tomarlo como un reloj.

La mala noticia es que si tomas un anticoagulante, tienes antecedentes de coágulos o tienes un factor de riesgo para un coágulo, como fibrilación auricular. Como mencioné, un historial previo de coágulos lo pone en un riesgo elevado, así que no piense que está fuera de peligro simplemente porque está tomando un anticoagulante. Una vez más, esto significa que el distanciamiento social y otras medidas preventivas están en orden y los pacientes deben tomar estas precauciones en serio.

P: ¿Cuál es el protocolo de anticoagulación para pacientes con COVID-19 tanto en el hospital como después del alta?

En los Estados Unidos, la comunidad médica se dio cuenta rápidamente de que todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 debían recibir algún tipo de anticoagulación preventiva, lo que llamamos profilaxis química. Los dos agentes de primera línea que utilizamos se llaman heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. Si es un paciente hospitalizado con COVID-19, debe recibir algún tipo de profilaxis a menos que haya una razón por la que no pueda tener, como sangrado activo, antecedentes de sangrado o un recuento bajo de plaquetas. Por lo tanto, la anticoagulación preventiva es la primera orden del día y yo lo llamaría un protocolo universal en este momento.

debo señalar que la dosis de heparina utilizada varía entre las instituciones. Algunos hospitales son más agresivos con la dosis y otros se sienten cómodos administrando una dosis más baja. No hay pruebas en este momento de que una dosis más alta de heparina, lo que llamamos una dosis de tratamiento, sea más probable que prevenga los coágulos de sangre. Hay ensayos clínicos en curso para analizar este tema.

Muchas instituciones prescriben anticoagulación preventiva para pacientes con COVID-19 que también han sido dados de alta del hospital. Aunque no hay datos específicos de la COVID, tenemos datos para extraer de otros pacientes con infecciones, y hemos descubierto que el riesgo de un coágulo de sangre puede persistir hasta 30 días después de salir del hospital.

En mi institución, la mayoría de los pacientes se van a casa con una dosis de rivaroxaban (Xarelto®) después del alta de 10 mg durante un máximo de 30 días, que está aprobada por la FDA. No se han estudiado otros ACOD (dabigatrán y edoxabán) en pacientes que abandonan el hospital, y apixabán no ha demostrado ser eficaz en este contexto.

P: Si los pacientes están tomando warfarina, ¿deberían seguir acudiendo al hospital para hacerse análisis de sangre o sugeriría la transición a pruebas en el hogar o a un DOAC?

Creo que la COVID-19 ha creado una oportunidad perfecta para realizar pruebas en el hogar. De hecho, algunos colegas y yo publicamos recientemente un estudio y descubrimos que el manejo de INR de telesalud puede mejorar el tiempo dedicado al rango terapéutico de INR hasta en un 45%, lo que es un gran salto. La mayoría de las aseguradoras ahora cubren las pruebas en el hogar.

También creo que es un buen momento para cambiar a un DOAC (de warfarina) si puede. Pero «si puedes» es el punto importante aquí. La mayoría de los pacientes que toman warfarina lo toman porque tienen situaciones que les impiden tomar un DOAC, como una válvula cardíaca mecánica, o la warfarina es simplemente más asequible.

Recomendaría hablar con su médico o farmacéutico si está interesado en hacerse pruebas en el hogar o cambiar a un DOAC.

P: ¿Hay alguna condición que impida que alguien use una máscara?

Absolutamente no. Usar una máscara es fundamental para prevenir la propagación de la COVID-19 y protegerse de la COVID-19. No uses la excusa de tener una afección cardíaca o pulmonar subyacente para evitar usar una máscara. Es probablemente la cosa más importante que puedes hacer.

Q: ¿Hay algún papel para la vitamina C, la vitamina D y otros suplementos en la prevención o el tratamiento de la COVID-19?

No hay datos de alta calidad que sugieran que las vitaminas o los suplementos puedan prevenir o tratar la COVID-19. Creo que lo más importante que un paciente puede hacer es hacer de su salud cotidiana una prioridad. Haga ejercicio, deje de tener malos hábitos como fumar, mantenga la presión arterial y el azúcar en la sangre bajo control y tome los medicamentos según lo recetado. Si tomas una estatina, sigue con ella. Las medidas preventivas cardiovasculares habituales, en mi opinión, son lo mejor que se puede hacer, junto con el distanciamiento social y el uso de una máscara cuando sale de su casa.

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