Púrpura de la Cara y el Cuello: Presentación Clínica Atípica Que Revela un Linfoma Hepatoesplénico de Células T

Resumen

Antecedentes: El linfoma hepatoesplénico de células T (LSTH) es un linfoma periférico de células T raro pero muy agresivo cuya presentación clínica silenciosa inicial, lamentablemente, retrasa el diagnóstico y empeora el pronóstico de supervivencia del paciente. Los esfuerzos deben dirigirse a un reconocimiento y tratamiento tempranos. Métodos: Se describe el caso de una mujer de 62 años que se presentó en nuestra clínica con una erupción purpúrica no palpable de la cara. Las investigaciones revelaron trombocitopenia con hepatoesplenomegalia, que mostró una progresión rápida junto con una acentuación de la púrpura. Dos meses después, una biopsia de médula ósea reveló el diagnóstico de LSTH. Resultados: El paciente recibió seis ciclos de quimioterapia CHOP (vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, metilprednisolona) seguidos de un injerto autólogo de médula ósea bien tolerado. La normalización del recuento de plaquetas dio lugar a una regresión de la erupción purpúrica. Conclusión: Hasta donde sabemos, este es el primer reporte de una púrpura trombocitopénica facial como síntoma inaugural de la LSTH. Enfatiza la posición privilegiada del dermatólogo para el reconocimiento temprano de LSTH potencialmente letal.

© 2014 S. Karger AG, Basilea

Introducción

El linfoma hepatoesplénico de células T (LSTH) es un linfoma periférico de células T (LPT) poco frecuente pero muy agresivo que afecta preferentemente a hombres jóvenes . Los linfomas hepatoesplénicos se componen de células T maduras neoplásicas caracterizadas por la expresión de CD2, CD3, CD7 y CD16; los marcadores de superficie de células CD4, CD5 y CD8, así como de células B, generalmente no se expresan. Las HSTL expresan principalmente el receptor de células T gamma / delta (TCR) (de ahí la designación anterior como linfoma de células T gamma/delta), aunque algunas HSTL expresan el TCR alfa/beta. Por lo general, se puede demostrar un reordenamiento clonal del TCR. Los HSTL infiltran el sinusoide en el bazo, el hígado y la médula ósea y los pacientes afectados suelen presentar hepatoesplenomegalia sin linfadenopatía. Ocasionalmente se quejan de fiebre, sudor nocturno y pérdida de peso. A pesar de la respuesta habitual a un régimen de quimioterapia CHOP (vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, metilprednisolona), las recaídas son muy comunes y la mediana de supervivencia de los pacientes con diagnóstico de LSTH es, lamentablemente, de menos de 2 años . Por lo tanto, los esfuerzos deben dirigirse al reconocimiento, diagnóstico y tratamiento tempranos del LSTH.

Aunque la trombocitopenia se notifica comúnmente como una característica principal de la LSTH , pocos casos describen la erupción purpúrica como síntoma de presentación . Aquí, reportamos un caso de LSTH revelado por una erupción purpúrica localizada inicialmente en la cara y el cuello, enfatizando el papel de la púrpura como un posible síntoma presentador de alerta.

Reporte de caso

Una mujer de 62 años de edad se presentó a nuestro departamento con una erupción cutánea asintomática de la cara que se extendía hasta el cuello que había aparecido 2 semanas antes. No reportó ningún síntoma infeccioso en las últimas semanas. Se negaron fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. No había atopia anamnéstica ni alergias conocidas. La medicación se limitó a estradiol (terapia de sustitución) e ingesta ocasional de ibuprofeno. El examen físico reveló una púrpura petequial no palpable distribuida en la cara y que se extendía hasta el cuello (fig. 1). El recuento de glóbulos blancos periféricos, la repartición y la concentración de hemoglobina se encontraban en el rango normal, mientras que el recuento de plaquetas se redujo a 90 G/l. Las pruebas de coagulación (TTPa, tiempo de protrombina, fibrinógeno) no mostraron anomalías. La lactato deshidrogenasa, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa estaban ligeramente elevadas (LDH 316 U/l, ASAT 58 U/l, ALAT 52 U / l); las concentraciones de fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, bilirrubina total y creatinina sérica estuvieron dentro de los límites normales. La electroforesis proteica y la sustracción inmunitaria permitieron descartar una gammapatía monoclonal. La velocidad de sedimentación eritrocitaria y las concentraciones del complemento sérico estuvieron dentro de los límites normales; los anticuerpos antinucleares, los ANCAS (c-ANCA, p-ANCA y x-ANCA), así como las serologías para VIH, VHB, VHC, CMV, VEB y PVB19 fueron todos negativos. El examen histopatológico de las máculas purpúricas mostró extravasación de eritrocitos y una ligera inflamación linfohistiocítica perivascular en la dermis superficial y media, sin evidencia de vasculitis (fig. 2). La amplificación del TCR en la biopsia de piel no mostró monoclonalidad. La inmunofluorescencia directa fue negativa. Dada la distribución particular de la púrpura en la parte superior del cuerpo, se realizó una tomografía computarizada cervico-toracoabdominal, que permitió descartar un componente compresivo en el flujo venoso. Presentaba un bocio multinodular y una ligera esplenomegalia (12 cm). En ese momento, el paciente fue lanzado con un diagnóstico de púrpura trombocitopénica idiopática.

Fig. 1

Fotografías clínicas del paciente en la presentación inicial. Vista lateral que muestra una erupción purpúrica de la cara y el cuello, con preservación del área submentonal en forma de V.

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Fig. 2

Una muestra de biopsia de piel con sacabocados de 5 mm. Análisis histopatológico que muestra infiltrados linfocíticos perivasculares leves de la dermis superficial y extravasación de eritrocitos. a HE, aumento original ×100; b HE, aumento original ×400.

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Dos meses después, el paciente se quejó de sudores nocturnos y la erupción purpúrica se había extendido a todo el cuerpo (fig. 3). El examen físico reveló hepatoesplenomegalia sin adenopatía palpable. La trombocitopenia había progresado a 30 G/l, la LDH a 921 U/l, ALAT a 179 U/l, ASAT a 236 U/l, fosfatasa alcalina a 156 U/l, gamma-glutamil transferasa a 96 U/l y la bilirrubina total a 31 µmol / l. Otros exámenes de laboratorio estuvieron dentro de los límites normales. Una tomografía computarizada toracoabdominal mostró progresión de la esplenomegalia (de 12 a 16 cm). El examen de la biopsia de médula ósea y el aspirado mostró un infiltrado linfoide atípico compuesto de células de tamaño mediano con núcleos oval a irregulares, citoplasmas moderadamente abundantes, con una distribución predominantemente sinusoidal. El inmunofenotipado (inmunohistoquímica y citometría de flujo) reveló células linfoides atípicas que eran CD2+/CD3+/CD4-/CD5-/CD7-/CD8-/CD30 y expresión focal del antígeno intracelular restringido a células T (TIA1). Las células T expresaron fuertemente el TCR gamma/delta y fueron negativas para el TCR beta F1. Se demostró un reordenamiento monoclonal del gen TCR-gamma mediante PCR. Conservamos un diagnóstico de HSTL y la quimioterapia CHOP se administró junto con una quimioterapia profiláctica mixta intratecal (citarabina, metotrexato, hidrocortisona). Después de dos ciclos de tratamiento, el paciente informó de una disminución de los sudores nocturnos, aunque la tomografía computarizada toracoabdominal no mostró ninguna modificación, en particular, ningún cambio en la hepatomegalia y la esplenomegalia; clínicamente, la erupción purpúrica mostró una regresión dramática paralela a una normalización del recuento de plaquetas (recuento de plaquetas 157 G/l). Después de seis ciclos de quimioterapia, a medida que persistía la infiltración de la médula ósea por células T neoplásicas, el paciente se sometió a un injerto de médula ósea autóloga bien tolerado. Dos meses después, no se observó recurrencia de la púrpura. Actualmente, en la unidad oncológica se está llevando a cabo un seguimiento clínico, biológico y radiológico estrecho para la detección temprana de una posible recidiva de LSTHST.

Fig. 3

Fotografías de la evolución clínica 2 meses después de la presentación inicial. Las fotografías clínicas muestran una intensificación de la erupción purpúrica de la cara (a), así como una extensión de la púrpura a la parte superior del pecho (b) y las piernas (c).

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Discusión

En este reporte de caso, reportamos por primera vez un caso raro de LSTH cuya presentación clínica fue una púrpura petequial no palpable de la cara. La discrasia y la vasculitis, dos causas comunes de erupción purpúrica, fueron descartadas por hallazgos de laboratorio, así como por exámenes histopatológicos e inmunofluorescencia directa. El recuento de células sanguíneas reveló trombocitopenia. En nuestro caso, la asociación de la púrpura a la trombocitopenia se vio respaldada por la progresión de la erupción cutánea, a medida que la trombocitopenia empeoraba. A pesar de que se ha notificado trombocitopenia en la mayoría de los casos de LSTH , los mecanismos implicados siguen sin estar claros. Las explicaciones comúnmente aceptadas son la infiltración de médula ósea por linfocitos T linfomatosos, así como la esplenomegalia marcada a menudo presentada en LSTH, ambas encontradas en nuestro paciente. En consecuencia, se notificó que la esplenectomía era beneficiosa para los pacientes con LSTH que presentaban trombocitopenia grave . También se notificaron casos de trombocitopenia mediada por la producción de anticuerpos antiagregantes plaquetarios . Como las células T gamma / delta se encuentran en mayor número en varias afecciones autoinmunes específicas (por ejemplo, enfermedad celíaca, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo I, esclerosis múltiple), se plantea la hipótesis de que las células T linfomatosas gamma/delta podrían activar la población de células B y la producción de anticuerpos antiagregantes plaquetarios impulsados por Th1 .

Aquí, describimos por primera vez una púrpura no palpable que se desarrollaba en el contexto de la LSTH y que inicialmente se limitaba a la región de la cara y el cuello. Las erupciones purpúricas generalmente se desarrollan en las extremidades inferiores, donde se encuentra una presión hidrostática más alta. La presentación atípica de la púrpura en la cara y el cuello sugiere otros factores contribuyentes específicos. Un aumento continuo o intermitente de la presión hidrostática en la vasculatura de la cara y el cuello podría representar una posible explicación. Basándose en la TC cervicotoracoabdominal, los radiólogos descartaron cualquier compresión del flujo venoso de salida de la cara y el área del cuello, en particular por el bocio multinodular descrito. Además, el paciente negó con confianza y en repetidas ocasiones que se produjeran espigas similares a Valsalva (tos, vómitos u obstinación repetitivos) o ejercicio regular . La púrpura periorbital se ha asociado con amiloidosis de tipo AL, aunque más bien se presenta como grandes máculas purpúricas (equimosis). Sin embargo, en nuestro caso, el análisis histopatológico no reveló signos de amiloidosis. El linfoma gamma / delta cutáneo primario también se puede presentar en la piel, y las lesiones purpúricas pueden resultar de la infiltración intradérmica por células T de linfoma. Estas células T pueden desencadenar directamente la destrucción vascular a través de la liberación de granzyme B . Sin embargo, la histopatología no mostró evidencia de infiltración neoplásica de células T en nuestro paciente, lo que fue confirmado por estudios moleculares que no demostraron clonalidad de células T en la piel. Finalmente, una erupción purpúrica en el contexto de una activación viral parecía bastante improbable, ya que las serologías para VIH, VHB, VHC, CMV, VEB y PVB19 fueron todas negativas.

La púrpura petequial limitada a áreas expuestas al sol se ha descrito previamente después de la exposición solar . Los análisis histológicos revelaron extravasación de eritrocitos, sin signos de vasculitis, pero con infiltrados linfocíticos perivasculares leves de la dermis superficial y media, denominados «capilaritis solar» en la literatura. Nuestro caso es sugestivo de púrpura solar, ya que la púrpura se limitó inicialmente a las áreas expuestas al sol, con una preservación típica del área submentonal en forma de V (fig. 1). Además, el análisis histológico confirmó la presencia de un infiltrado linfocítico perivascular discreto (fig. 2) recuerda a la capilaritis solar. El paciente admitió exposición solar regular durante los meses de verano, especialmente durante las semanas anteriores a la erupción cutánea. Curiosamente, informes anteriores identificaron una asociación entre la púrpura solar y factores predisponentes adicionales, como la protoporfiria eritropoyética , la ingesta de dosis altas de aspirina o la trombocitopenia . Del mismo modo, creemos que la presentación particular de la púrpura en la cara y el cuello en nuestro paciente es el resultado del efecto sinérgico de la trombocitopenia inducida por HSTL y la capilaritis superficial inducida por la exposición solar.

En conclusión, nuestro caso ilustra cómo la púrpura trombocitopénica debe considerarse como una posible característica de presentación de una LSTH rara pero devastadora, lo que permite un reconocimiento temprano y una intervención terapéutica rápida. Una presentación facial atípica debe inducir al médico a buscar factores contribuyentes adicionales, como obstrucción local del flujo venoso, amiloidosis, infiltración de células T neoplásicas de la piel o exposición al sol.

Declaración de divulgación

No se obtuvo financiamiento para este estudio. Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

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Contacto del autor

François Kuonen, MD, PhD

Departamento de Dermatología y Venereología

Hôpital de Beaumont, Centro Hospitalario Universitario de Lausana

Avenue de Beaumont 29, CH-1011 Lausana (Suiza)

Correo electrónico [email protected]

Detalles del Artículo / Publicación

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 Resumen de Publicado: Febrero 2014

Publicado en línea: 12 de febrero de 2014
Fecha de publicación: Enero-Abril

Número de Páginas impresas: 6
Número de Figuras: 3
Número de Tablas: 0

eISSN: 1662-6567 (En línea)

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