Los cirujanos maestro pupilloplasty para restaurar visual de la forma, la función

Puede 01, 2017
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Edición: Mayo 10, 2017

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La pupiloplastia se realiza para alterar o cambiar la forma de una pupila que no se ajusta a las dimensiones pupilares normales, y hay varias técnicas que los cirujanos pueden usar para mejorar los resultados para los pacientes.

La reparación de pupilas es uno de los procedimientos más gratificantes en oftalmología, dijo Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, miembro de la Junta de Glaucoma de OSN. La reparación de pupilas combina la rehabilitación visual, funcional y estética en un solo procedimiento quirúrgico.

«Es una rehabilitación triple para estos pacientes que podemos manejar con pupiloplastias. Hacemos estos procedimientos cuando tenemos iridas defectuosas o pupilas dilatadas por cualquier causa. Esas son las indicaciones principales. Se pueden dividir en anomalías congénitas del iris, traumatismos, complicaciones postquirúrgicas, y también vemos ciertas condiciones degenerativas y estados de enfermedad que pueden requerir una pupiloplastia», dijo Ahmed.

La pupiloplastia clásica

Las indicaciones para la pupiloplastia pueden ser debilitantes para los pacientes, dijo Ahmed. Las indicaciones típicas incluyen síntomas visuales, como sensibilidad a la luz o deslumbramiento, que se pueden aliviar con un procedimiento clásico de pupiloplastia.

Priya Narang, MS, utiliza una técnica de una sola pasada de cuatro tiros para todos sus casos de pupiloplastia.

Imagen: Narang P

«La sutura única es la técnica de cierre más clásica y común, y funciona bien para un defecto localizado. A menudo, hay varias suturas que deben colocarse, por lo que a menudo se requieren dos, tres o cuatro suturas para hacerlo. A veces utilizo cierres de sutura de colchón para un defecto más grande, pero encuentro que a menudo hay más tejido agrupado con eso, así que preferiría no hacerlo, pero es una opción», dijo Ahmed.

Sin embargo, Ahmed dijo que su técnica favorita de pupiloplastia es un cerclaje pupilar, en el que un cirujano realiza un «nudo de sutura de cuerda de bolso al estilo de correr, béisbol, alrededor de la pupila» para bajarla de un estado dilatado.

» Probablemente la pregunta más importante, cuando se trata de suturar el iris, es elegir el material de sutura correcto. Utilizamos 10-0 Prolene, y luego nos decidimos en la aguja derecha. Para la mayoría de nuestras suturas, nos gusta usar una aguja larga y curva, la aguja Ethicon CIF-4″, dijo.

Cada cirujano necesita una técnica

Cada cirujano del segmento anterior debe dominar una técnica de pupiloplastia, dijo el editor de la Sección de Cirugía de Cataratas de OSN, John A. Hovanesian, MD, FACS. En general, los cirujanos del segmento anterior tratan de evitar el iris durante sus cirugías más comunes porque puede hacer que la cirugía sea mucho más difícil y peligrosa.

«intenta evitarlo, pero al mismo tiempo es una estructura de la que tenemos que lidiar, porque es una parte esencial de la óptica del ojo. Sin embargo, hay dos o tres categorías en las que te encuentras con una pupila anormal y tienes que lidiar con ella. Uno es congénito, dos es trauma previo a nuestra intervención, y tres es daño al iris que causamos a través de nuestra cirugía. Todos estos son igualmente comunes, con el tercer escenario posiblemente la forma más común de anormalidad del iris. En algunos casos de cataratas es imposible evitar el iris», dijo Hovanesian.

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John A. Hovanesian

Técnica de nudo deslizante Siepser

Una pupiloplastia simple se puede realizar con la técnica de nudo deslizante Siepser, en la que un cirujano hace varias incisiones de paracentesis y luego pasa una aguja a través de la primera paracentesis y el iris, y captura las partes de la pupila que se van a unir, dijo.

Un cirujano puede capturar la aguja, acoplándola a una aguja de calibre 25 que entra en el ojo desde la otra paracentesis, dijo Hovanesian.

» Luego saca la aguja y se puede volver a exteriorizar a través de la primera incisión para hacer una configuración de tipo nudo de tres, uno, uno, uno. A continuación, ata un nudo seguro y junta la pupila. Esa es la pupiloplastia clásica. A veces, es necesario tener dos o tres suturas como esa para cerrar un defecto de iris más grande», dijo.

Atar el nudo de sutura

Uno de los grandes debates con la pupiloplastia se refiere a la forma más beneficiosa en que un cirujano puede atar el nudo de sutura, dijo Ahmed.

La clásica técnica de sutura McCannel requiere que el nudo se saque de la herida para atarlo. La mayoría de los cirujanos ahora atan el nudo dejándolo en el ojo usando la técnica de nudo deslizante Siepser, dijo.

Ike K. Ahmed

Ahmed dijo que generalmente usa una técnica que él mismo desarrolló para atar nudos de sutura.

«Hace unos años desarrollé una técnica con pinzas para atar intraoculares, ‘neumáticos’, y las usas para atar la sutura y llevar el nudo de sutura al ojo. Podemos hacer eso con el uso de un micro neumático, y esa es esencialmente la técnica que usamos para hacerlo. Hay algunas variaciones, pero la gente la ha llamado la técnica de sutura Ahmed. Es importante que los cirujanos se sientan cómodos con su enfoque», dijo.

Con cualquier pupiloplastia, el mayor desafío para un cirujano es el acceso, señaló Ahmed.

» Estás trabajando en un espacio pequeño. No estás suturando directamente el tejido. Básicamente estás pasando por incisiones, y eso requiere que las posiciones con precisión y bien posicionadas. Requiere el uso de una técnica de sistema cerrado, utilizando las incisiones como punto de apoyo, evitando la torsión y tracción en la córnea, y utilizando técnicas muy suaves para permitir que las suturas se pasen sin torcer el ojo», dijo.

Técnica McCannel modificada

Una técnica McCannel modificada también es efectiva para casos de pupiloplastia desafiantes, dijo Priya Narang, MS, del Centro de Cuidado Ocular y Láser Narang en Ahmedabad, India.

La técnica McCannel, de acuerdo con la Academia Americana de Oftalmología, se usa típicamente para grandes laceraciones del iris. Se puede hacer una paracentesis limbal sobre el iris, y se puede pasar una aguja Drews con polipropileno 10-0 a través de la córnea periférica, los bordes del iris y el lado opuesto de la córnea periférica. Los cirujanos introducen un gancho Sinskey a través de la paracentesis, lo extraen de nuevo a través de la paracentesis y atan la sutura de forma segura para finalizar la técnica.

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Técnica de cuatro pasadas

Sin embargo, Narang dijo que utiliza exclusivamente una técnica de cuatro pasadas (SFT) para todos sus casos de pupiloplastia.

De acuerdo con un estudio coautor de Narang en el European Journal of Ophthalmology, la SFT se realiza pasando una aguja a través de los bordes del defecto del iris a lo largo del margen pupilar. Se pasa una sutura a través del bucle con cuatro tiros, lo que crea una configuración helicoidal que se bloquea y se retiene automáticamente.

» Utilizo la técnica SFT, y actualmente es la técnica más común que se emplea en casi todos los casos que necesitan un procedimiento de pupiloplastia. Hay muchas ventajas con esta técnica, la primera es que es muy fácil de realizar y la aguja se pasa una sola vez a través de la cámara anterior. Así que, obviamente, hay menos manipulación intraocular con menos dispersión de los pigmentos del iris e inflamación», dijo.

Además, en SFT, solo se toman bucles de aproximación, y no hay un segundo bucle de seguridad, dijo. Un nudo típico no se forma y no se agrega a la mayor parte del tejido.

Esto es ventajoso en los procedimientos de queratoplastia endotelial que presentan la posibilidad de que el nudo se frote contra el injerto endotelial, señaló.

» También realizo esto en casos en los que los pacientes se someten a la colocación de lentes intraoculares secundarias con una técnica pegada, junto con una queratoplastia endotelial pre-Descemet. En estos casos, es esencial reducir el tamaño de la pupila para evitar el escape de una burbuja de aire a la cavidad vítrea para facilitar la adherencia del injerto», dijo Narang.

Narang dijo que también opta por realizar SFT como procedimiento primario en casos que se someten a fijación de LIO pegado en ojos con un diámetro blanco a blanco más grande. Esto es necesario para evitar la captura óptica que puede deberse al desplazamiento anterior en el plano de la LIO para maximizar la longitud de la externalización háptica.

Mejorar los resultados de la SFT

Hay varias maneras en que los cirujanos pueden aumentar las probabilidades de que la SFT produzca resultados clínicos positivos, dijo Narang.

«Las perlas específicas que me gustaría compartir para SFT son que después de que se forme el bucle, solo se tomarán cuatro lanzamientos. Cuando el SFT se realiza con tres lanzamientos, el bucle de aproximación se puede abrir. Cuando se realiza con cinco lanzamientos, aunque el asa aún no se abre, puede aumentar la mayor parte de la sutura dentro del ojo. Cuatro lanzamientos funcionan de manera óptima, y los bucles están asegurados debido a la creación de un patrón helicoidal», dijo Narang.

La técnica de SFT tiene desafíos que son comunes a todos los procedimientos de pupiloplastia. El éxito del procedimiento depende de que el tejido del iris se enganche al brazo largo de la aguja y luego sea capaz de pasar la aguja a través de ambas valvas del tejido del iris sin arrastrar el tejido del iris, dijo Narang.

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» Todo este procedimiento debe realizarse sin arrastrar el tejido del iris, de lo contrario, el tejido puede cortarse y el procedimiento debe repetirse de nuevo. El segundo desafío es estar en posición de no enganchar accidentalmente la sutura en el labio corneal, o de lo contrario, cuando se tiran de los extremos de la sutura, el asa se niega a deslizarse dentro del ojo debido a la atrapamiento del tejido corneal. Luego, es necesario cortar la sutura y volver a realizar el procedimiento», dijo.

Hovanesian describió la SFT como» una técnica elegante » que puede reparar una pupila fija o dilatada y que necesita ser más pequeña por razones ópticas. Se debe advertir a los cirujanos que la técnica no es efectiva para un iris que «es rígido y se desgarra.»

» Ninguna técnica va a tomar un iris hecho de papel maché o papel de seda y hacer que se estire adecuadamente. No tenemos una manera de hacer eso», dijo.

Iridoplastia con láser de argón

Otra técnica que funciona bien para un ojo con una pupila relativamente descentrada es la iridoplastia con láser de argón, que se realiza colocando varias manchas con láser de argón en la dirección en la que el cirujano quiere tirar de la pupila, dijo Eric D. Donnenfeld, MD, miembro de la Junta de Enfermedades Externas y Córnea de OSN.

Los cirujanos que realizan iridoplastia con láser de argón pueden mover la pupila «hasta un milímetro o un milímetro y medio en la dirección correcta».»A menudo es útil para los pacientes que tienen disfotopsia por LIO multifocales con brillo y halo, dijo.

Eric D. Donnenfeld

En un estudio de 2012 publicado en el Journal of Refractive Surgery, Donnenfeld y sus colegas concluyeron que la iridoplastia con láser de argón puede mejorar significativamente la función visual y debe considerarse para corregir problemas visuales asociados con LIO multifocales descentrados.

Más indicaciones para pupiloplastia

El procedimiento es efectivo para pacientes que tienen LIO multifocales con halos en los que el cristalino no está centrado en la pupila, o cuando una pupila puede estar hacia arriba y necesita estar centrada en el ojo para que los cirujanos realicen un procedimiento refractivo, dijo Donnenfeld.

Otra indicación para la pupiloplastia es cuando un paciente tiene una iridectomía que es visualmente significativa, dijo.

» A veces, si se coloca en el lugar equivocado, los pacientes pueden tener un brillo o un halo significativos. Para esos pacientes, usaré una sutura para cerrar la pupila, una sutura de Proleno de 10-0 o una de nylon de 10-0 en un paciente mayor. Me gusta usarlo en una aguja de esquí, si tengo una incisión más grande, como cuando estoy extrayendo una lente anterior. Simplemente lo atravesaré y sacaré las suturas a través de la incisión que hice», dijo Donnenfeld.

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Si el procedimiento se realiza en un ojo intacto con una incisión más pequeña, Donnenfeld dijo que hará incisiones de puñalada a cada lado de la iridectomía y luego pasará una aguja de esquí a través del iris de un lado y por el otro lado. Luego, lo capturará con una cánula de Healon o una aguja de calibre 23. Donnenfeld señaló que saca la cánula del ojo, asegurándose de no tocar la córnea o la herida, y barre la sutura de un lado al otro y termina con una técnica de nudo corredizo.

La tercera indicación para la pupiloplastia es cuando un paciente tiene una pupila dilatada y agrandada y la pupila está fija, lo que puede causar un deslumbramiento y un halo significativos, dijo.

» Quieres hacer un cerclaje y bajar al alumno. La forma tradicional de hacerlo es simplemente pasar una sutura a través del iris en el margen de la pupila, pasarla de seis a siete veces de manera circular, y luego atarla y tirar de la pupila hacia abajo de la manera deseada. Una nueva técnica, la pupiloplastia de cuatro puntos, que es una forma más fácil de hacerlo, es cuando simplemente atas las cuatro esquinas. En lugar de ir completamente en círculo, simplemente ata las cuatro esquinas y constriñe la pupila de esa manera», dijo.

Además, si se le presenta iridodiálisis, Donnenfeld dijo que creará un bolsillo en la esclerótica y usará una aguja de esquí de doble brazo, pasará la aguja a través del lado opuesto del ojo a través del iris en un lado de la diálisis, y luego la pasará por el otro lado de la diálisis y la extraerá a través del bolsillo.

» Luego coso el iris de nuevo en el ángulo para mejorar la función del iris. Luego, generalmente regresaré, agarraré el iris y lo atravesaré suavemente para no terminar creando un iris irregular. Voy a poner tres tiros, no bloquear el nylon en el bolsillo, y luego ir con pinzas en los ojos y tire del iris en la posición que yo quiero estar. Luego lo suturaré hacia abajo en esa posición para que la pupila se mantenga agradable y redonda», dijo.

Visualizar el resultado

Con cualquier técnica que elija un cirujano, es importante visualizar el resultado deseado, dijo Ahmed. Esto significa ser creativo durante el procedimiento y visualizar cómo se verán el iris y la pupila después de colocar la sutura final.

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«Es muy importante para nuestros pacientes mantener una pupila redonda y circular, evitando la ovalización de la pupila y evitando la distorsión de la pupila. Una cosa que he encontrado, antes de pasar la aguja, a menudo ayuda tomar dos microforceps y aproximar el tejido de donde desea que se pasen las suturas. Tienes una idea de cómo se verá antes de pasar la sutura. Agarras ambos extremos, los unes, ves dónde se encuentran bien y imaginas en tu mente dónde quieres pasar el nudo. Te da una idea de qué esperar», dijo Ahmed.

La pupiloplastia es un procedimiento gratificante de dominar e importante de aprender gradualmente, dijo. Comience con una reparación simple de un pequeño defecto que se puede cerrar con una o dos suturas y aprenda a partir de ese punto. – por Robert Linnehan

Divulgación de información: Ahmed, Donnenfeld y Narang no informan de información financiera pertinente. Hovanesian informa que es el director médico de Katana Surgical.

Haga clic aquí para leer el , » ¿Qué técnica de pupiloplastia utiliza más a menudo?»

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