Hematoma perinéfrico espontáneo debido a deficiencia adquirida del factor X en la amiloidosis AL

Resumen

El hematoma perinéfrico espontáneo (HPS) es una entidad poco frecuente cuyo diagnóstico es difícil debido a su presentación clínica variada y a la falta de etiología específica. Presentamos a un varón afroamericano de 34 años que presentó dolor en el flanco izquierdo y se encontró un hematoma perinéfrico izquierdo grande, en el contexto de amilodosis AL no diagnosticada. El caso ilustra que, si bien la HPS debida a la angiopatía vascular de amiloide es poco frecuente, cuando la amiloidosis se relaciona con estudios de coagulación anormales o sangrado en múltiples sitios, se debe considerar debido a sus manifestaciones sistémicas proteicas y la posible respuesta a la quimioterapia.

Antecedentes

El hematoma perinéfrico espontáneo (HPS) es raro y se ha descrito en asociación con afecciones, como angiomiolipomas, carcinoma de células renales, aneurisma de la arteria renal y melanoma renal metastásico . Debido a la variada presentación clínica, sin ninguna causa específica, el diagnóstico de HPS es un dilema clínico. Los síntomas y la historia natural van desde un ligero dolor de costado y/o abdominal hasta un colapso agudo. Otras afecciones asociadas con la HPS incluyen enfermedades vasculares, trastornos de la sangre e infecciones . Las imágenes juegan un papel importante en el diagnóstico y manejo de esta entidad potencialmente letal .

Dado que el cuadro clínico de la HPS varía considerablemente según el grado y la duración de la hemorragia, es fundamental descartar otras etiologías que puedan manejarse de forma conservadora. Presentamos un caso de HPS en el contexto de amiloidosis primaria.

Reporte de un caso

Un varón afroamericano de 34 años de edad se presentó en el departamento de emergencias (DE) con un inicio repentino de dolor en el flanco izquierdo, que se irradia hacia el testículo izquierdo. La historia clínica fue significativa para hipertensión arterial a partir de los 14 años de edad. El sangrado capsular esplénico espontáneo que requirió esplenectomía había ocurrido 3 meses antes, y estaba siendo seguido por hematología para trombocitosis post-esplenectomía. Cabe destacar que las plaquetas eran de 513 k / µL (normal 150-400 k / µL) al ingreso y el paciente no tomaba aspirina. Una tomografía computarizada del abdomen realizada en el DE mostró un hematoma perinéfrico izquierdo grande (Figura 1). Un angiograma renal izquierdo mostró extravasación activa de la rama del polo inferior de la arteria renal izquierda, y se realizó una embolización de espuma de gel que resultó en la resolución del sangrado.

Fig. 1.

TC Abdomen: hematoma perinéfrico izquierdo.

Fig. 1.

TC Abdomen: hematoma perinéfrico izquierdo.

La insuficiencia renal aguda se desarrolló dentro del 1 día del ingreso, debido a una combinación de embolización de la arteria renal y administración de contraste (creatinina preembolización 1,33 mg/dL y creatinina postembolización 1,85 mg/dL con un pico de 2,28 mg/dL). Se resolvió rápidamente en las siguientes 48 h. Posteriormente, el paciente desarrolló hemorragia subconjuntival bilateral espontánea el día 2 de su hospitalización, seguida de hemorragia gastrointestinal. Sus estudios de laboratorio relevantes mostraron lo siguiente: tiempo de protrombina prolongado (TP) con Cociente Normalizado Internacional de 1.4 (normal 0,8-1,2) y un estudio de mezcla mostraron una corrección completa y niveles moderadamente bajos de factor X de 52 (normal 73-163).

Estudios de proteínas: la electroforesis de inmunofijación en suero y orina mostró una banda homogénea anormal en la región lambda (Tabla 1).

Tabla 1.
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3

IgG = Immunoglobulin G; IgA = Immunoglobulin A; IgM = Immunoglobulin M; mg/dL = Milligrams per Deciliter

Table 1.
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Kappa/lambda ratio 1.84 1–3
Serum component Result Normal range
IgG 1100 mg/dL 717–1411 mg/dL
IgA 114 mg/dL 78–391 mg/dL
IgM 44 mg/dL (low) 53–334 mg/dL
Kappa 761 mg/dL 534–1267 mg/dL
Lambda 414 mg/dL 253–653 mg/dL
Relación Kappa/lambda 1.84 1-3

IgG = Inmunoglobulina G; IgA = Inmunoglobulina A; IgM = Inmunoglobulina M; mg / dL = Miligramos por Decilitro

Una biopsia de médula ósea demostró plasmacitosis leve (10% de la celularidad total) con restricción de cadenas ligeras lambda y expresión aberrante de ciclina D1, compatible con la presencia de una neoplasia de células plasmáticas. Además, se observó deposición de amiloide en el tejido blando circundante, como lo respalda la presencia de material congofílico con birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada (Figuras 2-4).

Fig. 2.

Patología.

Fig. 2.

Patología.

Fig. 3.

Patología.

Fig. 3.

Patología.

Fig. 4.

Patología.

Fig. 4.

Patología.

Las biopsias de muestras de estómago, duodeno y esplenectomía también demostraron deposición de amiloide, confirmada por tinción de rojo Congo. Las tinciones inmunohistoquímicas mostraron que el amiloide era negativo para el amiloide A y la transtiretina y positivo para la cadena ligera lambda, consistente con el amiloide tipo cadena ligera amiloide (AL) (Figura 4).

Conclusiones

La HPS es una entidad clínica que plantea un reto diagnóstico y terapéutico. La HPS debida a angiopatía vascular de amiloidosis es poco frecuente. Sin embargo, cuando se asocia con estudios de coagulación anormales o sangrado en múltiples sitios, se debe considerar la amiloidosis debido a sus manifestaciones sistémicas proteicas y la posible respuesta a la quimioterapia . De las causas principales notificadas, los tumores representaron 57-63% de los casos (benignos en 24-33% y malignos en 30-33%), las enfermedades vasculares (como la poliarteritis nodosa) entre 18-26% y las infecciones entre 7-10% .

La amilodosis AL es una causa rara de HPS. Las anomalías hemostáticas adquiridas, incluida la deficiencia del factor Xa, la hiperfibrinólisis y la disfunción plaquetaria, pueden considerarse factores patogenéticos importantes en la amiloidosis AL. La diátesis hemorrágica de este paciente probablemente se debió al depósito de amiloide perivascular / vascular y a la deficiencia de factor Xa . La patología demostró infiltración amiloide de los vasos sanguíneos, lo que conduce a angiopatía amiloide con aumento de la fragilidad de la pared vascular y deterioro de la vasoconstricción . En la literatura, se cree que los mecanismos atribuidos a la deficiencia de factor X en el entorno de la amilodosis se deben a la unión del factor Xa a las fibrillas amiloides principalmente en el hígado y el bazo y a la disminución de la síntesis de factores de coagulación en pacientes con enfermedad hepática avanzada debido al proceso infiltrativo .

Este fenómeno de sangrado anormal se observó en 94 casos (28%), y la pantalla de coagulación fue anormal en 172 casos (51%). Las anomalías más frecuentes fueron prolongación del tiempo de trombina (108 casos, 32%) y TP: 82 casos, 24% . De los 368 pacientes consecutivos con amiloidosis sistémica AL evaluados en el Boston Medical Center, 32 pacientes (8,7%) tenían niveles de factor X <50% de lo normal. Dieciocho de estos pacientes (56%) presentaron complicaciones hemorrágicas, que fueron más frecuentes y graves en los 12 pacientes <25% de lo normal; dos episodios fueron mortales .

El paciente comenzó con bortezomib y dexametasona y mostró signos de mejoría. Se sometió a una evaluación cardíaca que incluyó imágenes por Resonancia Magnética cardíaca 1 mes después de iniciar la quimioterapia. Los resultados fueron consistentes con afectación cardíaca por amiloidosis (fracción de eyección = 63%, inferoseptum basal 1,9 cm). Sin embargo, cabe destacar que los niveles séricos de troponina T habían sido normales y que la elevación previa del péptido natriurético de tipo B se había resuelto. Las cadenas ligeras sin suero se normalizaron 4 semanas después del inicio de la quimioterapia, y los últimos estudios de inmunofijación en suero y orina no mostraron proteína monoclonal detectable, compatible con la remisión hematológica en curso. La mejora en su nivel plasmático de factor X sugirió una reducción en la abundancia total de amiloide. Por lo tanto, el tratamiento agresivo de la neoplasia de células plasmáticas subyacente en la amiloidosis AL puede llevar a la mejora de la deficiencia de factor X relacionada con amiloide . El factor X normalmente tiene una vida media larga (40 h). Debido a que no hay concentrado de factor X disponible, se tendría que utilizar plasma fresco congelado para los episodios hemorrágicos hasta que se pueda controlar la enfermedad subyacente. Este reemplazo temporal es factible, aunque la respuesta puede ser de corta duración debido a la unión del amiloide al factor X después de que el factor X entre en circulación.

En general, al paciente le fue muy bien en terapia con bortezomib y esteroides. La pregunta principal es si podríamos mejorar su pronóstico a largo plazo a través de quimioterapia de dosis altas y trasplante autólogo de células madre dada la afectación cardíaca, una complicación particularmente mortal de la amiloidosis. La serie más grande hasta la fecha incluyó a 312 pacientes que recibieron dosis altas de melfalán (100-200 mg/m2) seguidas de trasplante autólogo de células madre . Los pacientes con amiloide cardíaco (fracción de eyección ≥40%) tuvieron peor supervivencia que aquellos sin afectación cardíaca (1,6 frente a 6.4 años, respectivamente), pero 10 de 58 pacientes mostraron una respuesta cardíaca (disminución de ≥2 mm en un tabique intraventricular engrosado) después del trasplante. Es concebible que el tratamiento con fármacos más nuevos, como bortezomib, pueda producir resultados a largo plazo que se comparen favorablemente con los abordajes basados en trasplantes, pero los datos disponibles actualmente son insuficientes para llegar a esta conclusión. Por estas razones, nos favoreció perseguir un trasplante autólogo de células madre como parte de su estrategia de gestión .

Declaración de conflicto de intereses. Ninguna declarada.

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