Entrenamiento repetitivo de pasos compensatorios: un enfoque terapéutico para la inestabilidad postural en la enfermedad de Parkinson | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

MÉTODOS

Sujetos

Nuestro estudio incluyó 14 pacientes ambulatorios con EP (ocho mujeres y seis hombres; edad media, 60,7, rango de edad, 41-75 años), diagnosticados de acuerdo con los criterios del Centro de Investigación Cerebral de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido9 (tabla 1). Los pacientes fueron reclutados de una asociación de autoayuda de EP. Solo se solicitó la participación de los pacientes con EP que sufrían inestabilidad postural. Los investigadores no eran los médicos o fisioterapeutas que los trataban, y tampoco estaban involucrados en el tratamiento médico o el tratamiento físico. Todo el curso de estudio se explicó a los pacientes en detalle, hubo una oportunidad de hacer preguntas y la participación fue completamente voluntaria. El rechazo de la participación no tuvo consecuencias para los pacientes.

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Tabla 1

Características de los pacientes

El diagnóstico de EP idiopática se confirmó mediante un examen neurológico cuidadoso. Para obtener las puntuaciones de la Escala Unificada de Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS), los pacientes ayunaron desde la medianoche y tomaron su último medicamento antiparkinsoniano no menos de 12 horas antes de la prueba, que se realizó alrededor de las 9: 00 am. En primer lugar, se tomaron los datos de estado «definidos» de UPDRS, y luego los pacientes recibieron su medicación habitual. Aproximadamente una hora después, cuando informaron su mejor estado «on», se obtuvo la puntuación «defined on» de UPDRS. El curso de la enfermedad osciló entre dos y 21 años y se administró L-dopa en dosis de 0 a 1025 mg/día (tabla 1). La puntuación total de UPDRS10 se situó entre 16 y 91 en «off definido» y 16 y 79 en «on definido», con puntuaciones de UPDRS III entre 6 y 33 en «off definido» y 0,5 y 21 en «on definido» (de acuerdo con los criterios del programa de evaluación básica para terapias quirúrgicas intervencionistas en la enfermedad de Parkinson 11). Las etapas Hoehn y Yahr10 oscilaron entre 2,5 y 4. La puntuación de Schwab e Inglaterra10 se situó entre el 30% y el 90% en «definido apagado», y entre el 60% y el 90% en «definido encendido». Ver la tabla 1 para las clasificaciones individuales exactas de cada paciente.

Entrenamiento

Utilizamos un diseño de estudio de referencia múltiple en todos los individuos.12 La duración de la fase basal se asignó aleatoriamente a cada paciente y duró entre una y tres semanas. La fase basal fue seguida de una fase de entrenamiento de dos semanas, con entrenamiento postural repetitivo durante 20 minutos dos veces al día. Se excluyeron los fines de semana, por lo que la capacitación se realizó durante 10 días. Un único fisioterapeuta se encargó de la formación de todos los pacientes durante su fase de formación. Este entrenamiento consistió en tirones repetitivos hacia la espalda del paciente y empujones hacia su lado derecho e izquierdo aplicados por el fisioterapeuta. La fuerza de los tirones y empujes se adaptó al grado de inestabilidad postural individual del paciente. En el caso de los pasos compensatorios satisfactorios, se dio una retroalimentación positiva y la intensidad de los tirones y empujones se incrementó continuamente. Se corrigieron los pasos compensatorios insuficientes y, en caso necesario, se redujo la intensidad de los tirones y empujones. En las últimas etapas del entrenamiento, la dirección de los empujes se aleatorizó. En estas sesiones de entrenamiento de 20 minutos, se aplicaron aproximadamente de 180 a 230 tirones y empujones. El entrenamiento estaba dirigido a mantener la estabilidad después de los empujes mediante grandes pasos compensatorios.

Evaluación

El análisis de pasos compensatorios, postura y marcha se llevó a cabo antes y después de la fase basal, después del final de la fase de entrenamiento y dos semanas y dos meses después. Además, el cuestionario para la enfermedad de Parkinson (PDQ-39) se utilizó a los mismos intervalos. Los pacientes siempre fueron evaluados a la misma hora del día y en el mismo intervalo después de la ingesta de su último medicamento. La medicación se mantuvo estable durante todo el estudio.

La duración y el inicio de los pasos compensatorios se registraron utilizando un dispositivo de ultrasonido (CMS 50; Zebris, Isny, Alemania) que calcula continuamente la posición espacial tridimensional de dos marcadores extremadamente pequeños (figura 1) unidos al pie (marcador 2), a través de cables flexibles, y a un arnés (marcador 1, ambos marcadores que envían señales de ultrasonido con una frecuencia de 22 Hz cada uno) conectados por una cuerda. El otro extremo de la cuerda estaba unido a un peso, que era el 10% del peso corporal del paciente individual. Este peso se redujo desde una altura de 78 cm para imitar un empuje que llevaba a la inestabilidad postural. La configuración experimental se ilustra en la figura 1. El inicio del paso se definió como el tiempo del primer movimiento del marcador 1 restado del tiempo del primer movimiento del marcador 2. La longitud del paso fue indicada por el cambio de posición del marcador 2. Para medir el paso compensatorio hacia atrás, la cuerda se fijó en la parte posterior; para medir los pasos compensatorios hacia la derecha y la izquierda, la cuerda se fijó en el lado correspondiente del arnés. Cada dirección se probó cinco veces. Se instruyó a los pacientes para que hicieran grandes pasos compensatorios.

Figura 1

Configuración experimental y ubicación del marcador. El marcador 1 está unido a la cuerda cerca del arnés, el marcador 2 en el pie.

El análisis de la marcha se realizó mediante el sistema de marcha Win de Cebris (Marcha Win 2.14; Cebris). Los pacientes tuvieron que caminar tres veces en una distancia de 5 m. La medición comenzó después de una distancia de 1,5 m, por lo que se excluyeron los primeros pasos.

El proceso de medición se basa en una medición técnica del tiempo de pulso por ultrasonido. En este método, se colocaron pequeños marcadores de ultrasonido en el muslo, la rodilla, el tobillo y los pies, a ambos lados del cuerpo. Cada uno de estos ocho marcadores de ultrasonido envía señales de ultrasonido con una frecuencia de 20 Hz; la precisión posicional es de 2 mm. Las señales del lado izquierdo y derecho del cuerpo se midieron simultáneamente. Los segmentos temporales a analizar se seleccionaron de forma interactiva. La longitud de los pasos, la cadencia y el doble soporte se midieron mediante el sistema de marcha Zebris Win. Se mostraron las trayectorias de la marcha; los ciclos de la marcha se propusieron automáticamente y se revisaron cuidadosamente y, si era necesario, se modificaron por un investigador experimentado. Después de eso, la longitud de paso, la cadencia y el soporte doble se calcularon automáticamente (WinGait 2.14 para Windows; Cebris).

Las pruebas posturográficas se realizaron utilizando una plataforma de balanza comercial (Balance Master; NEUROcom International, Clackamas, Oregon, EE. UU.) para registrar las fuerzas de corte verticales y horizontales y permitir cálculos del centro de gravedad a lo largo del tiempo. Se realizaron varias pruebas que cubrían los componentes estáticos y dinámicos de la estabilidad postural. En primer lugar, la «prueba de organización sensorial» (SOT) mide la oscilación del centro de gravedad del paciente en las siguientes condiciones: ojos abiertos, plataforma firme; ojos cerrados, plataforma firme; ojos abiertos, plataforma de espuma; ojos cerrados, plataforma de espuma. En segundo lugar, la «prueba de límites de estabilidad» (LOS) mide la trayectoria del balanceo, el tiempo y la distancia recorrida por el centro de gravedad del paciente desde el lugar de partida hasta ocho puntos diferentes (adelante, atrás, izquierda, derecha, adelante izquierda, adelante derecha, atrás izquierda, atrás derecha) establecidos en el 50% del límite teórico de estabilidad de un grupo de control (Manual Maestro de equilibrio; NEUROcom International). Los pacientes recibieron retroalimentación visual en una pantalla de computadora que reflejaba la posición real de su centro de gravedad. Tanto para la SOT como para la LOS, se realizaron tres ensayos de cada afección para su análisis posterior. Todas las pruebas se explicaron en detalle a los pacientes y se les realizaron varios ensayos para familiarizarse con la tarea.

El PDQ-39, un cuestionario de calidad de vida desarrollado para pacientes con EP, se realizó al mismo tiempo que las pruebas motoras. Se tomó la puntuación total y la sub-puntuación de «movilidad» para un análisis posterior.13

Siguiendo los criterios de un estudio basal múltiple entre individuos, 12 los parámetros mencionados anteriormente se midieron al principio y al final de la fase basal, al final del período posterior de entrenamiento postural repetitivo y a las dos semanas y dos meses después del final del entrenamiento. Se trata de un diseño de estudio de casos y controles en el que se comparan los datos basales de cada paciente con sus datos de tratamiento. Si los parámetros medidos cambian en una relación temporal con la intervención-el entrenamiento postural -, este efecto puede atribuirse a la intervención y no a eventos extraños. Para comparar los datos de una fase con los de la fase anterior, se realizó una comprobación de la distribución normal. Se utilizó la prueba t para analizar datos paramétricos y la prueba de rango con signo de Wilcoxon para datos no paramétricos para probar la hipótesis de que su distribución era la misma. El nivel de significancia se fijó en p = 0,05. Debido a que tres pacientes abandonaron el tratamiento durante el seguimiento, se realizaron comparaciones de datos entre el inicio y el final de la situación basal y directamente después del tratamiento en 14 pacientes, mientras que las comparaciones de datos directamente después del tratamiento, dos semanas y dos meses después del tratamiento utilizaron datos de 11 pacientes.

Los valores de medición se indican como media (DE).

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