Dolor de cabeza y convulsiones en el posparto día 5: eclampsia posparto tardía

El caso: Una mujer de 37 años de edad previamente sana (gravida 3, para 1 con 2 abortos espontáneos en el primer trimestre) tuvo un embarazo sin complicaciones hasta la semana 35. Sus lecturas de presión arterial durante el embarazo fueron de entre 100/70 mm Hg y 110/80 mm Hg. No tenía trastornos convulsivos previos ni hipertensión. En la semana 28, se diagnosticó diabetes gestacional mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa y posteriormente se controló mediante dieta.

A las 35 semanas, se desarrolló un edema leve con picaduras en ambos pies de la paciente, pero no tuvo otros síntomas de eclampsia (Recuadro 1). Su presión arterial era de 149/89 mm Hg, y sus reflejos del tendón profundo rotuliano eran normales. Una prueba con tira reactiva en orina reveló un nivel de proteína de alrededor de 0,3 g / L. El hemograma completo y el cociente normalizado internacional de la paciente fueron normales, al igual que sus niveles de bilirrubina y transaminasas hepáticas. Una prueba sin estrés encontró reactividad normal. El paciente fue monitorizado de cerca. Su presión arterial permaneció marginalmente alta (131/83 mm Hg a 141/84 mm Hg) durante la semana siguiente. Los resultados de las pruebas de laboratorio repetidas y las pruebas en reposo fueron normales.

A las 36 semanas de gestación, la paciente presentó ruptura prematura de membranas seguida de inicio prematuro del trabajo de parto. Al ingreso en el hospital, su presión arterial era de 131/83 mm Hg, el edema en los pies no había cambiado y una prueba de tira reactiva en orina no mostró proteinuria. Durante el parto de 49 horas, la presión arterial de la paciente fluctuó entre 120/70 mm Hg y 130/80 mm Hg. Debido a la falta de progreso, tuvo un aumento de partos con oxitocina, y el parto fue asistido por el uso de medias piernas. Se dio a luz a un niño sano (3.023 kg). La paciente fue dada de alta 1 día después del parto con lecturas de presión arterial entre 120/80 mm Hg y 135/85 mm Hg.

En el día 5 de posparto, la paciente se presentó en el servicio de urgencias con un historial de 1 día de cefalea occipital pulsátil de inicio gradual que se asoció con fotofobia y 3 episodios de vómitos. Su presión arterial en la presentación era de 205/105 mm Hg. Sus otros signos vitales eran normales. Se le administró maleato de proclorperazina (10 mg administrados por vía intravenosa) como antiemético. Según la evaluación del médico del departamento de emergencias, su presión arterial era de 172/82 mm Hg y tenía edema moderado con picaduras en ambos pies. No tenía meningismo, y su examen neurológico solo mostró un aumento de los reflejos del tendón profundo rotuliano. Al final de la evaluación (aproximadamente 2 horas y 10 minutos después de llegar al departamento de emergencias), tuvo una convulsión generalizada que duró 2 minutos. La convulsión terminó con diazepam (2 mg administrados por vía intravenosa). Posteriormente estuvo en estado postictal durante 20 minutos. Cinco minutos después de la convulsión, su presión arterial era de 130/70 mm Hg.

Las investigaciones iniciales de laboratorio mostraron leucocitosis leve (recuento de leucocitos 14,8 × 109) y anemia leve con un nivel de hemoglobina de 122 (normal 125-155) g/L. Tenía niveles ligeramente elevados de aspartato transaminasa (91 U/L) y fosfatasa alcalina (150 U/L). Su recuento de plaquetas y cociente internacional normalizado fueron normales, así como sus niveles de bilirrubina sérica, urea, creatinina, electrolitos, calcio, magnesio y fosfato. Un análisis de orina con tira reactiva mostró una cantidad traza de proteína (< 0,3 g/L). Los resultados de una tomografía computarizada (TC) de la cabeza realizada sin contraste y la posterior punción lumbar fueron normales.

Dos horas después de la convulsión inicial, la paciente informó no tener dolor de cabeza y su estado mental estaba claro. Su presión arterial era de 104/49 mm Hg. Los resultados de un examen neurológico no fueron notables, excepto por reflejos de tendón profundo rotuliano muy exagerados. Minutos después, el paciente tuvo una segunda convulsión generalizada que se interrumpió con lorazepam (2 mg administrados por vía intravenosa). Se inició un goteo intravenoso de sulfato de magnesio según el protocolo (dosis de carga de 4 g seguida de 2 g por hora). La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde continuó recibiendo sulfato de magnesio intravenoso. También se le administró fenitoína intravenosa, labetalol (200 mg por vía oral dos veces al día) e hidralazina (10 mg por vía intravenosa cada 6 horas y cada hora, según sea necesario para la presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg o la presión arterial diastólica superior a 110 mm Hg). En la unidad de cuidados intensivos, su presión arterial más alta fue de 187/102 mm Hg, la cual fue normalizada con terapia antihipertensiva.

El día siguiente al ingreso, la resonancia magnética (RM) y la venografía por resonancia magnética mostraron cambios de señal blanca subcortical marcados bilaterales predominantemente en los lóbulos occipitales. Había pequeñas áreas de compromiso en parches en los lóbulos frontales y los lóbulos temporales posteriores (Figura 1). Estos cambios estaban en consonancia con los cambios observados en la eclampsia.

Figura 1: Imagen de resonancia magnética que muestra cambios marcados bilaterales en la materia blanca subcortical, predominantemente en los lóbulos occipitales (puntas de flecha).

Dos días después, fue dada de alta en casa. Le recetaron labetolol (200 mg, tomados por vía oral dos veces al día). Una resonancia magnética realizada durante 3 meses mostró resultados normales.

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