Detener la Marea de Lagrimeo Excesivo

Epífora, o un ojo lloroso, es uno de los síntomas más comunes de muchas patologías oculares y, como tal, puede ser un desafío diagnóstico. Las causas a menudo son multifactoriales y requieren una historia clínica y un examen exhaustivos para descubrirlas. En esta revisión, explicaremos las diversas causas de la epífora y las formas más efectivas de tratarlas.
Causas de Epífora
Aunque la mayoría de los casos de epífora se deben a la falta de permeabilidad en la vía de salida lagrimal, otros, como los trastornos de los párpados y anexos, y las patologías de la superficie corneal y ocular, también pueden causar riego.1
Es importante, entonces, distinguir entre los términos epífora y pseudo-epífora o hiperlacrimación.1 La epífora verdadera se refiere al riego debido a la obstrucción en la vía de salida de lagrimal, mientras que la hiperlagrimación se refiere al riego excesivo debido a la irritación de la superficie corneal, como en los casos de ojo seco, abrasión corneal o cuerpo extraño corneal.2
Las obstrucciones del sistema lagrimal excretor pueden ser anatómicas (en referencia a cualquier patología estructural en la vía de salida de lagrimal que obstruya el paso de lagrimales) o funcionales (donde la vía de salida de lagrimal es anatómicamente normal con una jeringa patente, pero hay un fallo del mecanismo de bomba lagrimal en otro lugar).2
Anatomía pertinente
El sistema lagrimal se divide en el aparato secretor (producción de lágrimas) y el aparato excretor (donde las lágrimas se drenan desde el ojo hacia el saco lagrimal). Las lágrimas son producidas por las glándulas lagrimales principales y accesorias. La cantidad y la composición de las lágrimas están sujetas a un control reglamentario y pueden depender de las condiciones climáticas, así como de una superficie ocular y de párpados sanos.

En el otro extremo del proceso, el sistema excretor se divide en una sección proximal y distal. La sección proximal incluye el punctum, el canalículo y el canalículo común.3-4 El sistema de drenaje lagrimal distal consiste en el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal que finalmente se abre a la pared nasal lateral debajo del meato inferior.3
El parpadeo espontáneo (que ocurre a una velocidad promedio de ocho a 12 por minuto) también juega un papel importante en el drenaje lagrimal. El cierre del párpado comienza en el canto lateral para llevar lágrimas al sistema de drenaje lagrimal. Durante esta acción, el párpado inferior se desplaza 0,5 mm más medialmente que el párpado superior, de modo que el punto lagrimal superior e inferior puede ponerse en contacto. Una vez que los desgarros están en el punto y los canalículos, un mecanismo de bombeo causado por la contracción del músculo orbicular ocular palpebral (particularmente el músculo de Horner) sobre el saco lagrimal ayuda a drenar los desgarros hacia el meato inferior.4-5 Por esta razón, es muy importante evaluar la anatomía y la fisiología de los párpados del paciente durante el examen, ya que la laxitud o la mala posición pueden ser responsables del desgarro.

Contrariamente a lo que se creía anteriormente, estudios recientes que utilizaron video de alta velocidad mostraron que las porciones centrales de los párpados superior e inferior no se tocan durante el parpadeo espontáneo.6
Diagnóstico
Como se mencionó anteriormente, lagrimeo es multifactorial. Los oftalmólogos necesitan diferenciar el desgarro debido a una producción excesiva de desgarros del desgarro que resulta de un sistema excretor alterado.

Figura 1A (arriba). Paciente con epífora. Es importante evaluar la posición de los párpados y el punctum lagrimal, el aspecto de las glándulas y pestañas de meibomio, así como la presencia de blefaritis y triquiasis (Figura 1B, parte inferior).

En primer lugar, es obligatorio un historial detallado de cualquier medicamento sistémico o tópico, cirugía, traumatismo, cicatrices e infección. Antecedentes de enfermedad sinusal, cirugía sinusal, traumatismo facial u ocular medio, o antecedentes de sondeo del conducto nasolagrimal durante la infancia pueden sugerir problemas obstructivos. Los síntomas asociados, como dolor, picazón y ardor, son importantes para provocar, ya que pueden proporcionar una mayor comprensión de la etiología.
Durante el examen con lámpara de hendidura es importante documentar la posición y el tamaño del punctum lagrimal, la altura del menisco lagrimal, la evaluación del margen del párpado (posición, aspecto de las glándulas de meibomio, presencia de triquiasis-distitiasis, blefaritis, etc.) y conjunctivochalasis. (Ver Figura 1) Además, la secreción de moco o sangre en la película lagrimal puede indicar infección o malignidad, respectivamente. La laxitud de los párpados disminuye el mecanismo de la bomba, por lo que se deben realizar las pruebas de presión y pellizco. (Ver Figura 2) A veces, el uso de una cinta adhesiva para la piel en el consultorio para simular el efecto de una cantoplastia lateral en el paciente desgarrado puede ayudar a diagnosticar la epífora debido a la laxitud de los párpados.
La irrigación del sistema lagrimal del paciente ayudará al médico a determinar el sitio de la obstrucción. Debe sospechar una obstrucción canalicular cuando note una solución transparente de cualquiera de los canalículos mientras está irrigando, pero si la regurgitación aparece como una secreción mucosa, el diagnóstico es una obstrucción del conducto nasolagrimal. Algunos pacientes, sin embargo, pueden quejarse de un ojo lloroso sin ninguna anomalía ocular o palpebral y con un sistema lagrimal patente durante el riego. Esta presentación es una entidad conocida como epífora funcional.

Las pruebas 1 y 2,8 de Schirmer,el tiempo de ruptura de la lágrima, 9 la tinción de la superficie ocular y la altura del menisco lagrimal son algunas pruebas que ayudan a resaltar las anomalías de la superficie ocular asociadas. (Ver Figura 3) La prueba de desaparición del tinte es útil para diferenciar la hiperlacrimación de la obstrucción del drenaje lagrimal (ya sea funcional o anatómica). En este

Figura 2. La laxitud de los párpados disminuye el mecanismo de bombeo para el drenaje lagrimal. Las pruebas snap back y pinch son muy útiles para determinar si este es el problema.

prueba, se instila una gota de fluoresceína al 2%, o se coloca brevemente una tira de fluoresceína mojada por lágrimas artificiales, en el fórnix inferior de cada ojo. A continuación, evalúe la altura del menisco lagrimal con luz azul cobalto después de cinco minutos para determinar el aclaramiento de la fluoresceína y la simetría del tinte en ambos ojos.4 (Ver Figura 4) En el paciente pediátrico en el que no es posible irrigar, la prueba de desaparición del tinte puede ayudar a diagnosticar un sistema de drenaje lagrimal anormal.9
Etiología y tratamientos
Conocer la causa exacta de la epífora del paciente le permitirá seleccionar el tratamiento adecuado. Estas son las principales etiologías a tener en cuenta:
• Estenosis puntiaguda. La estenosis puntal es una causa común de epífora. Puede ser congénita o adquirida a partir de trastornos infecciosos e inflamatorios de los párpados, enfermedades de la superficie ocular, medicamentos sistémicos o tópicos (antivirales, antiglaucoma o antineoplásicos), tumores de párpados o traumatismos.11-13 Puede aparecer como un trastorno aislado o asociado a estenosis canalicular, laxitud de párpados o malposición. Además, la atrofia tisular y los cambios involucionales pueden hacer que las estructuras fibróticas densas del punctum sean menos resistentes y que las fibras orbiculares circundantes se vuelvan atónicas, lo que resulta en estenosis lagrimal.14 (Ver Figura 5)
Los principios básicos en el tratamiento de la estenosis lagrimal incluyen la creación de una abertura adecuada, manteniendo la posición del punctum contra el lago lagrimal y preservando la función de bomba lagrimal.15-16
La dilatación repetida del punctum estenótico es un procedimiento simple que puede proporcionar una mejoría temporal de los síntomas del paciente, pero las recurrencias de la estenosis son comunes a menos que se realicen procedimientos adicionales.16
Se han utilizado diferentes métodos de punctoplastia para aumentar el tamaño de la punción, pero las punctoplastias de dos y tres cortes tienen el mejor resultado. Para casos recalcitrantes, la intubación de silicona puede ser un método eficaz para ayudar a mantener el punctum

Gráfico 3 Prueba de Schirmer 2 (con anestesia).

abierto.
* Estenosis canalicular. Se ha notificado que la frecuencia de obstrucción canalicular está entre el 16 y el 25 por ciento en pacientes con epífora. El síntoma más común es lagrimeo intermitente o constante. Las obstrucciones canaliculares se pueden clasificar anatómicamente como: proximales con compromiso proximal de 2 a 3 mm; obstrucciones canaliculares medias de 3 a 8 mm desde el punctum; y obstrucciones distales definidas por una membrana en la abertura del canalículo común al saco lagrimal.18
Hay tres tipos de estenosis canalicular: congénita, adquirida e involutiva. Many causes have been associated with acquired canalicular stenosis, such as:
• inflammation, specifically blepharitis, canaliculitis, infection, ocular cicatricial pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome, trachoma and ectropion;
• traumatic injury to the canaliculus, as in lacerations, chemical burns, thermal burns and radiotherapy;
• drug-induced, by medications such as docetaxel, paclitaxel, pilocarpine, timolol, dorzolamide, idoxuridine, trifluridine, fluorouracil, echothiophate iodide, dipivefrin, betaxolol, mitomycin-C, isotretinoin and verteporfin;
* enfermedades sistémicas• como neoplasias, liquen plano y enfermedad inflamatoria intestinal; y
* iatrogénica debido a tapones puntiagudos, cauterización, cirugía, intubación de larga duración o radioterapia.19
Se deben determinar y abordar las causas subyacentes de la obstrucción canalicular, así como el sitio y la extensión de la estenosis.18
La punctoplastia de un solo corte e intubación canalicular (Mini Monoka) es un método simple y efectivo

Gráfico 4 Prueba de desaparición de tinte para diferenciar la hiperlagrimación de la obstrucción del drenaje lagrimal.

del tratamiento de la estenosis canalicular puntiaguda.12 La intubación de silicona (monocanalicular, bicanalicular, bicanalicular doble) y el sondeo también son métodos eficaces.21
• Canaliculitis. La obstrucción canalicular causada por un dacriolito a menudo causa dolor, enrojecimiento, secreción purulenta y desgarro intermitente. Los dacriolitos se asocian generalmente con Actinomyces israelii o Candida. Los pacientes bajo medicación tópica crónica con epinefrina son más propensos a la formación de liths.
El tratamiento en la fase aguda de la canaliculitis consiste principalmente en un curso de antibióticos y compresas calientes. Si la obstrucción no desaparece con esas intervenciones, se puede requerir un legrado con canaliculectomía y drenaje de los dacriolitos con riego antibiótico del sistema lagrimal. Algunos autores abogan por el uso de intubación de silicio al mismo tiempo, pero, personalmente, no creemos que sea necesario.

• Obstrucción parcial y funcional del conducto nasolagrimal. NLD funcional, por definición, es epífora sin obstrucción detectable del sistema de drenaje lagrimal. El término «obstrucción funcional» es confuso, ya que implica pasajes lagrimales anatómicamente patentados con una disfunción fisiológica.19
Diferentes

Figura 5. Estenosis del punctum lagrimal.

las razones han sido citadas en la literatura, incluyendo NLD parcial, que es patente en irrigación a presión positiva a través del canalículo; falla de la bomba lagrimal debido a laxitud de los párpados, conjuntivocalasis y megalo-carúnculo que ocluyen el punto, aposición lagrimal y ectropión medial sutil que previene la aposición lagrimal al lago lagrimal. Lagrimeo sin secreción mucopurulenta es el síntoma de presentación más común.18
Las opciones de manejo para la obstrucción parcial del conducto nasolagrimal incluyen dacriocistorrinostomía, dilatación con catéter con balón con o sin intubación de silicona, intubación de silicona (monocanalicular, bicanalicular, bicanalicular doble) y sondeo.21 Recomendamos encarecidamente la intubación bicanalicular con varillas de silicio para estos pacientes. Por lo general, dejamos los tubos en posición durante tres o cuatro meses.
El carúnculo y la conjuntiva bulbar pueden ocluir mecánicamente la entrada al sistema de drenaje lagrimal. Algunos pacientes con epífora verdadera debido a obstrucción funcional del drenaje lagrimal han presentado carúnculos agrandados. Sin embargo, los estudios han demostrado que una carunculectomía puede aliviar la epífora en el 77 por ciento de estos pacientes.
También vale la pena señalar que se debe tratar un caso de conjuntivocalasis bulbar que ocluye el punctum inferior.22-23
• Dacriocistitis. La obstrucción del drenaje lagrimal en la unión del saco lagrimal y el conducto nasolagrimal provoca el estancamiento del líquido, con el consiguiente lagrimeo y secreción mucosa.

Figura 6. Paciente joven con dacriocistitis aguda en el lado derecho.

Durante la fase aguda, los pacientes presentan una masa muy dolorosa en la región del saco lagrimal. A veces, el absceso se puede drenar con presión, pero en casos más graves, puede ser necesaria una pequeña punción con una cuchilla o una aguja para aliviar el dolor. Se recomiendan antibióticos sistémicos y compresas locales para la fase infecciosa. (Ver Figura 6)
Una vez controlada la fase aguda de la dacirocistitis, no se recomienda ningún tratamiento posterior que no sea una dacriocistorrinostomía, que se puede realizar mediante el abordaje tradicional (externo o transcutáneo) o interno (endonasal). El objetivo de este procedimiento es crear una anastomosis entre el saco lagrimal y la nariz, a través de una abertura ósea (10 a 15 mm) en el hueso lagrimal. Las tasas de éxito varían de 70 a 90 por ciento en diferentes series. Generalmente, el cirujano stents los canalículos, aunque se ha demostrado que esto no puede aumentar la tasa de éxito.

Aunque llegar al fondo de la queja de epífora de un paciente puede ser un desafío diagnóstico debido a la naturaleza multifactorial de la afección, un historial pertinente, un examen exhaustivo y las pruebas apropiadas lo ayudarán a identificar la causa y el tratamiento adecuado lo antes posible.10 REVISIÓN
Dr. Canales es director del Departamento de Cirugía Plástica Orbital y Oculofacial del Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana I. A. P.
El Dr. Morales es oftalmólogo en el Departamento de Cirugía Plástica Orbital y Oculofacial, y el Dr. Velasco y Levy es actualmente becario de dicha institución.
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