.a{fill: # fff;} CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery Hoy

Durante los últimos 2 años, mi práctica ha aumentado su porcentaje de procedimientos PRK de menos del 5% a ahora más del 25% del total de procedimientos refractivos realizados. Atribuyo este resurgimiento a las muchas innovaciones recientes en PRK, así como a la creciente conciencia de los consumidores sobre las complicaciones relacionadas con el LASIK. Sin embargo, a pesar de la aparición de ?¿nuevo? PRK, las complicaciones asociadas con el procedimiento desde su inicio en la década de 1980 continúan ocurriendo. Por esta razón, es importante que los cirujanos no olviden las viejas lecciones de la PRK, incluso cuando adoptan sus mejoras.

BENEFICIOS ACTUALES
El PRK de hoy ofrece cinco beneficios principales en comparación con el PRK pre-LASIK de la década de 1980 y principios de la década de 1990. En primer lugar, el 20% de alcohol ayuda significativamente a los cirujanos a aflojar la capa de células epiteliales para su eliminación. En segundo lugar, los nuevos láseres de escaneo de puntos pequeños causan menos lesiones térmicas en la córnea y dejan una superficie ablada más suave que los láseres excimer de haz ancho anteriores. En tercer lugar, el uso actual de mitomicina C (MMC) reduce el riesgo de fibrosis subepitelial y su turbidez y regresión asociadas. En cuarto lugar, la tecnología mejorada de lentes de contacto suaves proporciona un mejor ajuste y un suministro de oxígeno superior para los pacientes. Finalmente, la eficacia de los antibióticos, el control del dolor y las gotas antiinflamatorias para los ojos han mejorado.

VENTAJAS POTENCIALES DE PRK SOBRE LASIK
Ciertas fortalezas de PRK pueden hacer que sea un procedimiento más atractivo que el LASIK. Por ejemplo, los pacientes con córneas delgadas pueden tener menos riesgo de queratoectasia posoperatoria porque la PRK no implica debilitar la córnea con un colgajo LASIK. PRK también evita ciertas complicaciones exclusivas de LASIK, como DLK, crecimiento interno epitelial, estrías de colgajo, ojales de colgajo y tapas libres. Los pacientes reacios al riesgo pueden preferir la naturaleza» sin cortes » de PRK al colgajo cortado con cuchilla o láser creado durante el LASIK. Además, PRK ofrece ventajas al realizar ablaciones personalizadas de frente de onda, como sugiere el trabajo temprano de Marguerite McDonald, MD, y Daniel Durrie, MD (ver «Una rosa con cualquier otro nombre: Nomenclatura PRK» en la página 61).

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Mi enfoque personal de la PRK es una técnica básica de tres pasos que incluye un cuarto paso adicional para ablaciones de 50 a 100 µm. Primero, aflojo el epitelio con alcohol al 20% y lo quito con un cuchillo Tooke (ASICO, Westmont, IL). Realizo la ablación con el láser excimer LADARVision4000 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) y, si es necesario, aplicar MMC durante 1 a 2 minutos para ablaciones de entre 50 y 100 µm. Mis parámetros para PRK son los siguientes: (1) los pacientes miopes reciben menos o igual de 8,00 D de tratamiento; (2) los pacientes hiperópicos requieren menos o igual de 5,00 D de tratamiento; (3) la profundidad de ablación no debe exceder los 100 µm; y (4) debe permanecer al menos 400 µm de lecho estromal.

EVITAR COMPLICACIONES
Las complicaciones de la PRK se pueden categorizar como intraoperatorias, postoperatorias tempranas (de días a semanas) y postoperatorias tardías (de semanas a meses). Cada uno de los pasos intraoperatorios presenta complicaciones potenciales pero evitables. El alcohol debe confinarse bien a la trefina y regarse adecuadamente para evitar la toxicidad para las células madre limbales. Las células epiteliales deben eliminarse con cuidado pero a fondo. La ablación con láser debe estar cuidadosamente centrada y rastreada para evitar la descentración (este paso es fundamental para las ablaciones personalizadas de frente de onda). El MMC debe estar compuesto a 0,2 mg/ml o 0,02% de fuerza. Finalmente, al igual que con el alcohol al 20%, es importante que el MMC se confine al área de la esponja corneal de 6 mm y se riegue bien al final de su uso.

Vale la pena repetir que las principales complicaciones potenciales de la «nueva» PRK se evitan fácilmente a través de una técnica quirúrgica cuidadosa. De mayor preocupación son dos complicaciones postoperatorias tempranas, queratitis infecciosa y epitelización retardada, y la complicación postoperatoria tardía de la fibrosis subepitelial, que causa turbidez y regresión. Una técnica cuidadosa puede reducir, pero no eliminar estos problemas. Los cuatro casos siguientes ilustran la persistencia de complicaciones antiguas a pesar de las innovaciones recientes en PRK.

CASO 1
Mis colegas y yo realizamos una PRK miópica para miopía baja en una mujer blanca de 47 años con queratoconjuntivitis seca y pinguécula moderadamente elevada. El procedimiento en el ojo derecho fue sin incidentes, pero el ojo izquierdo perdió su lente de contacto blanda dos veces, posiblemente debido a la pinguécula. La epitelización cubría el 95% del área de tratamiento para el día 11. Un defecto epitelial de 1 mm permaneció durante los siguientes 3 días. El día 14, traté la queratitis dendrítica con Viroptic Q2h (King Pharmaceuticals, Inc., Bristol, TN) (Figura 1). La queratitis epitelial progresó a queratitis estromal, y agregué esteroides tópicos al régimen de tratamiento. Para el día 32, la AVCC del paciente era de 20/15 DO y 20/20 SG. No tenía conciencia subjetiva de una diferencia de agudeza entre sus ojos derecho e izquierdo. Un retraso significativo en la epitelización debe inducir a los cirujanos a considerar la queratitis infecciosa, y siempre deben incluir la queratitis herpética en el diagnóstico diferencial.

CASO 2
Una mujer blanca de 54 años con hipermetropía unilateral de +2,25 -1,00 X 100 OD requirió PRK hiperópica. Aunque el procedimiento no fue complicado, el paciente presentó pliegues estromales de grado 3/4+ en el primer día postoperatorio. A medida que su epitelio avanzaba gradualmente, el edema subyacente se resolvió. A pesar del uso de lentes de contacto blandas con vendaje y parches, un defecto epitelial de 1 X 2 mm permaneció en el segundo día. Dos pequeños infiltrados aparecieron dentro del defecto epitelial, y los cultivos fueron positivos para Streptococcus viridans. Mis colegas y yo tratamos con éxito al paciente con vancomicina y QUIXIN (Santen Inc., Napa, CA). El infiltrado se resolvió y la AVUC del paciente volvió a 20/30 en 1 semana.

Aunque la mayoría de los pacientes con PRK alcanzan una cobertura epitelial completa en 5 días, en casos raros puede haber un defecto epitelial persistente. Con cada día que pasa, el potencial de queratitis bacteriana secundaria aumenta.

CASO 3
Una mujer blanca de 29 años de edad se sometió a PRK OU (-5,00 D) con el uso profiláctico de MMC. A 1 mes de postoperatorio, el paciente estaba 20/25 +1 sin corregir y tenía una córnea clara. A los 4 meses del postoperatorio, su visión era de 20/30 con -1,00 D de miopía y 2 + neblina corneal (Figura 2). Mis colegas y yo recetamos acetato de prednisolona al 1% t.i.d. y lo estrechamos gradualmente durante 6 meses para dejar de fumar por completo. A los 10 meses, la fibrosis subepitelial había disminuido y la AVCC del paciente había vuelto a 20/15 con un error refractivo plano. Aunque el uso de MMC profiláctico no es uniformemente efectivo para prevenir la fibrosis subepitelial con turbidez y regresión asociadas, el tratamiento puede ayudar a reducir la agresividad de la fibrosis.

CASO 4
Un varón blanco de 45 años de edad se sometió a PRK por hipermetropía unilateral de + 3,75 días de SG. A los 3 meses, su córnea estaba limpia, su AVCC era 20/20 y no tenía error refractivo. A los 12 meses, su AVCC era de 20/60, había fibrosis densa a través de los 180º inferiores de la zona de tratamiento y su error refractivo había retrocedido a +4,00 -1,50 X 90 (Figuras 3 y 4). Mis colegas y yo extirpamos el epitelio y la fibrosis subepitelial mediante raspado manual y pulido con una rebaba de diamante. Luego aplicamos MMC durante 2 minutos. En el primer día postoperatorio, la distancia y las acuidades cercanas del paciente habían vuelto a 20/25.

Después de la PRK hiperópica, un paciente puede desarrollar fibrosis subepitelial tardía grave y regresión. Debido a que la profundidad de ablación fue de 61 µm, puede haber sido aconsejable tratar la superficie corneal de forma profiláctica con MMC.

CONCLUSIÓN
PRK ha resurgido como una técnica valiosa para la corrección de la visión con láser. Las mejoras en la extirpación epitelial, ablaciones más suaves, lentes de contacto blandas superiores y mejores medicamentos conducen a una epitelización más rápida, menos molestias para el paciente y mejores resultados visuales. Sin embargo, las complicaciones tradicionalmente asociadas con la PRK permanecen, y los cirujanos deben tomar precauciones para prevenirlas. El conocimiento del potencial de queratitis infecciosa o fibrosis subepitelial puede ayudarles a identificar rápidamente y tratar eficazmente estos problemas.

R. Bruce Grene, MD, se desempeña como CEO de Grene Vision Group en Wichita, Kansas. No tiene ningún interés financiero en ningún producto mencionado en este documento. Puede comunicarse con el Dr. Grene al (316) 691-4444; [email protected]
Dasa V. Gangadhar, MD, practica en el Grupo de Visión Grene en Wichita, Kansas. No tiene ningún interés financiero en ningún producto mencionado en este documento. Puede comunicarse con el Dr. Gangadhar llamando al (316) 691-4444; [email protected]

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