Quadratus lumborum Block: Sind wir uns seiner Nebenwirkungen bewusst? A report of 2 cases | Brazilian Journal of Anesthesiology

Einleitung

Im Jahr 2007 beschrieb R. Blanco den ultraschallgeführten quadratus lumborum Block (QLB), der aus der ultraschallgeführten Ablagerung von Lokalanästhetikum (LA) in die anterolaterale Oberfläche des QL-Muskels besteht und dieselben Nerven erreicht wie die am transversalen Abdominis Plane (TAP) Block beteiligten, während aufgrund der näheren Nähe auch eine viszerale Enervation erreicht wird mit der Neuroaxis und dem sympathischen Stamm. Im Jahr 2013 wurde eine alternative Technik unter Verwendung der gleichen Landmarken beschrieben, die für den lumbalen Plexusblock verwendet wurden („Shamrock“ -Methode), mit dem Argument, dass es weniger redundante Ausbreitung von LA in anterolateraler Richtung gibt.1 Schließlich beschrieb Blanco den Typ 2 QLB (QLB2), eine Variation, die aus der Ablagerung von LA posterior zum QL besteht, die er jetzt dank einer vorhersehbareren Ausbreitung von LA in den paravertebralen Raum, einem besseren Sicherheitsprofil und einer verbesserten Ultraschallauflösung aufgrund des oberflächlicheren Injektionspunkts bevorzugt.2 In jüngster Zeit wurden parasagittale Behandlungsansätze entwickelt, zu deren Wirksamkeit jedoch noch keine eindeutigen Daten vorliegen.3

Wir haben den QLB2 mit Erfolg in einer Vielzahl von Verfahren eingesetzt, darunter Gastrektomien, Kolektomien, Prostatektomien, Nephrektomien, Zystektomien, Kaiserschnitte und Hysterektomien. Wir stellen zwei Fälle vor, in denen sein Einsatz zu einer unbeschriebenen Komplikation führte, und diskutieren seine Auswirkungen sowie sein Potenzial als vielseitige analgetische Waffe.

Fall 1

Ein 83-jähriger Mann wurde in unserem Krankenhaus zur elektiven totalen Gastrektomie aufgrund eines Magensiegelzellkarzinoms vorgestellt, das für Gewichtsverlust (65-52 kg in 3 Monaten), Asthenie und partielle Obstruktion des Gastrointestinaltrakts verantwortlich war. Die Vorgeschichte bestand aus benigner Prostatahyperplasie und vollständigem Block des linken Astbündels. Blutuntersuchungen ergaben nur eine leichte hypochrome mikrozytäre Anämie. Da der Patient eine Epiduralanästhesie zur Schmerzbehandlung ablehnte, zielte unsere Gruppe darauf ab, ähnliche Vorteile mit einem bilateralen QLB2 zu erzielen.

Der Patient wurde gemäß den Standards der American Society of Anesthesiology (BP 124 / 62mmHg, HR 73bpm) überwacht und mit 1 mg Midazolam und 0,05 mg Fentanyl vorbehandelt. Ein bilaterales QLB2 wurde mit 20 ml 0,25% Levobupivacain auf jeder Seite unter Verwendung einer 21 G 100–mm-Nadel (Stimuplex® Ultra 22 Gauge, B. Braun, Melsungen, Deutschland) unter Ultraschallführung (Venue 40 Ultrasound, GE Healthcare) mit einem 5-13-MHz-Breitband-Linear-Array-Wandler) mit einem In-Plane-Ansatz von lateral nach medial. Nach dem Block wurden ereignislose Schnellsequenzinduktion und Intubation mit 3 mg kg−1 Fentanyl, 2 mg kg−1 Propofol und 1,2 mg kg−1 Rocuronium durchgeführt. Die Anästhesie wurde mit Sevofluran und einer Mischung aus O2: Luft 50:50 aufrechterhalten.

Ungefähr 40 Minuten nach Durchführung des Blocks hatte der Patient einen plötzlichen Blutdruckabfall (70 / 40mmHg) und einen Anstieg der HR (100bpm), der nicht durch Medikamente oder ein akutes chirurgisches Ereignis erklärt werden konnte. Dieses Ereignis wurde als Sympatholyse sekundär zum QLB2 (mit Reflextachykardie) interpretiert und mit 10 mg Ephedrin und einer Erhöhung der kristalloiden Infusionsrate behandelt. Die Urinausscheidung blieb während des gesamten Verfahrens deutlich über 1 ml.kg−1.h−1.

Die Analgesie bestand ausschließlich aus 1 g Paracetamol 30 Minuten vor dem Ende des Verfahrens. Er erhielt auch 4 mg Ondansetron zur postoperativen Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen (PONV). Der Vorgang war ansonsten ereignislos und dauerte 3 Stunden.

Nach der Genesung von der Narkose in der Post-Anästhesie-Pflegeeinheit (PACU) berichtete der Patient keine Schmerzen oder Beschwerden. Er erhielt ein PCA-Gerät mit Morphin zur endovenösen Rettungsanalgesie ohne basale Infusion. Der erste Bolus wurde 6h nach dem Block angefordert. Er wurde innerhalb von 4 Stunden aus der PACU entlassen und berichtete in den folgenden 3 Tagen über keine Schmerzen mit Paracetamol 1g 6 Stunden und der PCA (er forderte insgesamt 12 mg Morphin pro Tag an). Während dieser Zeit war keine zusätzliche Analgesie erforderlich und es wurden keine Nebenwirkungen festgestellt, woraufhin er aus unserer Obhut entlassen wurde.

Fall 2

Ein 61-jähriger, 76 kg schwerer Mann mit arterieller Hypertonie, Typ-II-Diabetes mellitus, stabiler koronarer Herzkrankheit und Psoriasis wurde aufgrund eines Adenokarzinoms einer rechten Hemikolektomie unterzogen. Es gab keine andere relevante Vorgeschichte oder signifikante Veränderungen in seiner präoperativen Aufarbeitung. Eine psoriatische Läsion der Mittellinie im thorakolumbalen Bereich empfahl Vorsichtsmaßnahmen in Bezug auf die Durchführung einer Epiduralanästhesie; Wir schlugen daher eine QLB2 als Alternative vor. Der Patient wurde überwacht (BP 142 / 84mmHg, HR 66bpm), mit 1 mg Midazolam und 0 vorbehandelt.05 mg Fentanyl und eine bilaterale QLB2- und Anästhesieinduktion wurden genau wie in Fall 1 durchgeführt.

Ähnlich wie in Fall 1 zeigte der Patient 30 Minuten nach der Blockade einen plötzlichen Blutdruckabfall (80 / 38mmHg) und einen Anstieg der HR (96bpm), für den wir außer einer sekundären Sympatholyse keine berechtigte Ursache hatten. Das Ereignis wurde wie zuvor beschrieben verwaltet, und während der gesamten Operation traten keine anderen bemerkenswerten Ereignisse auf. Die intraoperative Analgesie und PONV-Prophylaxe bestand aus 1 g Paracetamol, 100 mg Tramadol und 4 mg Ondansetron. Der Vorgang dauerte 90 Minuten.

Der Patient berichtete über keine Schmerzen während seines Aufenthalts in der PACU; leichte Schmerzen wurden 8 Stunden nach der Blockade auf der Station erwähnt. Für die folgenden 2 Tage wurden ihm alle 8 Stunden 30 mg Ketorolac und alle 6 Stunden 1 g Paracetamol verschrieben. Eine hervorragende Schmerzkontrolle wurde erreicht, es wurden keine Nebenwirkungen berichtet, es war keine Rettungsanalgesie erforderlich und der Patient wurde anschließend aus unserer Obhut entlassen.

Diskussion

Der anteriore Tapblock deckt hauptsächlich somatische Afferenzen der Bauchdecke ab, was bedeutet, dass er für die Behandlung der Narbenschmerzen – aber nicht der viszeralen Schmerzen – in den beschriebenen Fällen ausreichen würde. Es kann auch argumentiert werden, dass, während der TAP-Block ein geringeres Maß an anatomischem Verständnis erfordert und daher eine freundlichere Lernkurve aufweist, der QLB2 eine sicherere Option bietet, da er oft oberflächlicher ist, nach vorne durch den Psoas major abgeschirmt und technisch nicht so anfällig für Schwierigkeiten im Zusammenhang mit tiefer oder unregelmäßiger Atmung des Patienten.

Eine Studie über den LA-Spread zeigte, dass der QLB2 einerseits eine Bündelung von LA zwischen der Faszie transversalis, dem QL und dem Psoas-Muskel und andererseits eine nicht zusammenhängende paravertebrale, epidurale und lymphatische Kontrastverstärkung bis zu Th5 verursacht.4 Blanco teilte MRT-Bilder, die darauf hindeuten, dass sich der LA medial entlang der mittleren Faszienschicht bis zum paravertebralen Raum bewegt und sich danach cephalically bewegt.2 Diese Verteilung rechtfertigt sowohl die viszerale Analgesie als auch die Sympatholyse, die zu Hypotonie führte.

Unseres Wissens sind wir die erste Gruppe, die diese Komplikation hervorhebt. Funktionell gesehen scheint der QLB2 eine größere Ähnlichkeit mit dem paravertebralen Block oder dem thorakalen Epidural zu haben als mit dem TAP-Block. Wir nehmen daher an, dass höhere Volumina, Konzentrationen oder die bilaterale Verwendung des QLB2 die Wahrscheinlichkeit einer Sympatholyse erhöhen (einschließlich Bradykardie, wenn die LA die Cardioacceleratorfasern bei Th4 erreichte). Eine mögliche Erklärung ist, dass wir Levobupivacain-Konzentrationen verwendeten, die denen von Blanco überlegen waren (0,25 vs. 0,125%). Die zu injizierenden LA-Dosen sind in der Literatur noch nicht standardisiert: Hohe Volumina mit niedrigen Konzentrationen gewährleisten die Ausbreitung von Cephalad, ohne die toxischen Dosen zu überschreiten, könnten jedoch theoretisch ein zusätzliches Risiko für blutdrucksenkende Episoden darstellen. Wir sollten auch beachten, dass das beobachtete Ereignis eine systemische Toxizität von LA hätte darstellen können, obwohl wir dies angesichts seines unmittelbaren Ansprechens auf die Behandlung für unwahrscheinlich halten, da der Herzrhythmus eine Sinustachykardie ist, keine weitere kardiovaskuläre Instabilität vorliegt und Gesamtdosis von LA verwendet.

Carney warf die Frage auf, ob die Verwendung von Muskelrelaxantien oder Überdruckbeatmung die Cephaladendispersion des LA beeinträchtigen und somit seine Wirksamkeit verringern würde.4 Es wäre interessant, die Dispersionsergebnisse eines QLB2 zu vergleichen durchgeführt nach vs. vor der Operation unter Vollnarkose oder unter spontanen vs. kontrollierten Beatmungsmodalitäten.

In Bezug auf die Streuung in den Epiduralraum fragen wir uns auch, ob das QLB2 einige der Vorteile des thorakalen Epidurals besitzt, nämlich eine reduzierte chirurgische Stressreaktion. Dies könnte hypothetisch zu niedrigeren Raten von kardiovaskulären, respiratorischen und thromboembolischen Ereignissen, Infektionen oder Tumorrückfällen führen. Einige Studien deuten auf eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens hin, wenn Regionalanästhesie und Analgesie angewendet wurden, was einen weiteren Vorteil dieses Blocks darstellen könnte.

Schließlich veröffentlichte Blanco eine RCT zur Bewertung der Wirksamkeit des QLB2 bei Kaiserschnitten, in der er argumentierte, dass Perineuralkatheter bei diesem Block wahrscheinlich keinen Nutzen bringen würden, da seine Wirkdauer bis zu 48 Stunden betragen könnte. Trotz der Ergebnisse fragen wir uns, ob es eine bestimmte Region gibt, in der sich die LA verteilt, in der der Effekt zuerst „nachlässt“ und als solche, ob es einen Vorteil gibt, einen kontinuierlichen QL-Block für aggressivere und schmerzhaftere Operationen durchzuführen. Wir nehmen auch an, dass die Verwendung von „Continuous QLB2“ könnte zu häufigeren Hypotonie-Episoden führen. Nichtsdestotrotz haben andere Autoren zufriedenstellende Ergebnisse mit diesen Techniken erzielt.5

Insgesamt scheint der QLB2 eine vielseitige Waffe in unserem Schmerzbekämpfungsarsenal zu sein. Es ist sicher auszuführen, bietet eine effektive Bauchdecke und viszerale Analgesie in einer Vielzahl von Einstellungen und könnte sich auf die Verbesserung des Patientenergebnisses und des Überlebens beziehen. Ungeachtet all dieser Tatsachen sollte die Möglichkeit, unerwünschte (und verzögerte) blutdrucksenkende Episoden auszulösen, bei der Durchführung dieser Blockade Vorsicht walten lassen, und die Praktizierenden sollten danach wachsam bleiben. Weitere Studien zu Dosierung, Volumen, Zeitpunkt des Blockierens und Relevanz von Kathetern werden in den folgenden Jahren sicherlich zu interessanten Diskussionen führen.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.

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