PCI der rechten Koronararterie über oder unter Streben von in die Aorta ragenden Stents

Das Ostium der rechten Koronararterie (RCA) ist keine röhrenförmige Struktur . Daher erfordert das Dimensionieren, Positionieren und Abfackeln des Stents im Ostium des RCA beträchtliche Fähigkeiten und führt gelegentlich nicht zu optimalen Ergebnissen. Mindestens ein leichter Vorsprung (1-3 mm) des RCA-Ostialstents in die Aorta ist erforderlich, um die Ostialabdeckung sicherzustellen. Die genaue Positionierung kann schwierig sein und durch bestimmte Manöver verbessert werden. Einige Bediener werden auch den proximalen Teil des Stents abflammen, um einen einfachen wiederholten Katheterzugang zum behandelten Gefäß zu ermöglichen. Gelegentlich, insbesondere bei kurzen Ostialstents, wurde über eine „Stentmigration“ in die Aorta berichtet. Das Zusammentreffen eines Stents, der aus dem Ostialkanal in die Aorta ragt, kann den Interventionisten einer erheblichen diagnostischen und interventionellen Herausforderung aussetzen. Der Stentvorsprung kann Schwierigkeiten bei der nachfolgenden Bildgebung des RCA oder bei Reinterventionen verursachen (aufgrund der Unfähigkeit, eine Führungskatheterunterstützung zu erhalten oder den Führungsdraht durch das zentrale Lumen des Stents zu führen).

Fall 1. Eine 53-jährige Frau wurde mit akutem Koronarsyndrom, begleitet von ischämischen elektrokardiographischen (EKG) Veränderungen der inferioren Wand und Troponin-I-Anstieg, ins Krankenhaus eingeliefert. Sechs Monate zuvor wurde der Patient einer perkutanen Koronarintervention (PCI) des RCA unterzogen. Dieses Verfahren wurde durch eine lange Spiraldissektion kompliziert, die sich vom Ostium des RCA zum distalen RCA erstreckte (nur proximal zur posterioren absteigenden und posterioren linksventrikulären Bifurkation).

Sie wurde mit 4 überlappenden Stents behandelt (nur 1 davon war arzneimitteleluierend). Die subselektive Kontrastinjektion des rechten Koronarsinus zeigte, dass die proximale Hälfte des proximalen RCA-Stents (Bare-Metal-Stent) in die Aorta ragte. Es gab 90% diffuse In-Stent-Restenose mit Thrombus in der proximalen Hälfte des proximalen Stents und 80% In-Stent-Restenose am distaleren Stent (Abbildung 1). Die selektive Koronarangiographie der linken Koronararterie ergab, dass das linke System unverändert und im Wesentlichen krankheitsfrei war.

Ein korrekter Eingriff des RCA-Ostiums konnte mit einer Reihe von diagnostischen und interventionellen Kathetern nicht durchgeführt werden. Wir haben subselektiv einen Amplatz Right-2-Führungskatheter und einen 0 verwendet.014-Zoll-PT-2-Draht (Boston Scientific, Natick, Massachusetts), um eine der Zellen am hervorstehenden Segment des proximalen Stents zu passieren und in den distalen Teil des RCA vorzudringen (Abbildung 1B). Ein 2,5 x 15 mm großer Maverick-Ballon (Boston Scientific) wurde an der Stentzelle positioniert und bei 8 atm aufgeblasen, um einen sicheren Durchgang zum RCA-Ostium zu gewährleisten (Abbildung 1C).

Anschließend wurde eine Ballonangioplastie mit demselben Ballon sowohl an distalen als auch an proximalen Läsionen durchgeführt. Eine zweite Serie von Prädilatationen wurde mit einem 3,0 x 15 Maverick Ballon durchgeführt. Als nächstes eine 3.0 x 23 mm Cypher Stent (Cordis Corp., Miami, Florida) wurde in die proximale Läsion vorgeschoben und bei 14 atm eingesetzt (Abbildung 1D). Nach abschließender Postdilatation mit 4,0 x 12 mm Quantum Maverick Ballon (Boston Scientific) bei 14 atm wurden zufriedenstellende angiographische Ergebnisse erhalten (Abbildung 1E). Das sechsmonatige Follow-up verlief ereignislos.

Fall 2. Eine 81-jährige Frau mit Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Hyperlipidämie in der Vorgeschichte wurde vom Rettungsdienst mit akutem inferoposteriorem und rechtem Myokardinfarkt gebracht, der durch Hypotonie und vollständigen atrioventrikulären Block kompliziert war, was zu einer Synkope führte. Die Herzkatheterisierung ergab einen proximalen RCA-Verschluss. Während der Herzkatheterisierung litt der Patient, während er durch intraaortales Ballonpumpen und transvenöse Stimulation unterstützt wurde, an zahlreichen Episoden ventrikulärer Tachykardie und Flimmern, die sich mit einem vollständigen Herzblock abwechselten. Der systolische Blutdruck der Patientin sank auf 30 mmHg und sie wurde wiederholt kleinen Dosierungen von Adrenalin und Noradrenalin ausgesetzt, die einem hochdosierten Dopamin-Tropf überlagert waren. Während der kardiopulmonalen Reanimation wurde eine Notfall-PCI mit einem 6-FRP-Kurven-Führungskatheter und einem Hi-Torque Balance 0,014-Zoll-Führungsdraht (Guidant Corp., Indianapolis, Indiana) versucht. Der Draht wurde in den distalen RCA gebracht. Während der direkten Stentausrichtung (Cypher 3 x 18 mm) machte der Patient eine heftige Bewegung, wodurch der Führungskatheter, der Führungsdraht und der Stent zurückgezogen wurden. Der Stent wurde suboptimal in die ostiale rcaprotrudierende > 5 mm in die Aorta eingesetzt und war unterexpandiert. Der distale Teil der proximalen RCA-Läsion war nicht vom Stent bedeckt.

Die heftige Bewegung des Patienten führte zum Verlust der Katheter- und Drahtposition. Der RCA schloss sich distal zum Stent wieder. Wir haben versucht, den Führungskatheter in den RCA einzurasten, aber der Katheter saß unter dem hervorstehenden Stent (Abbildung 2B). Versuche, einen Führungsdraht durch den teilweise entfalteten Stent zu fädeln, blieben erfolglos. Wir konnten 20 0,014-Zoll-Drähte (Guidant) unter den Streben der Stents vorschieben (Abbildung 2C).

Mit sequentiellen Inflationen mit Maverick-Ballons (anfangs 2 x 15 mm und später 3 x 15 mm) konnten wir den Cypher-Stent zerkleinern und eine Spur für einen 3 x 20 mm Liberté-Stent (Boston Scientific) erstellen, der bei 20 atm im proximalen RCA eingesetzt wurde (Abbildung 2D). Ein zweiter Liberté-Stent (2,75 x 32 mm) wurde zur mittleren RCA-Läsion gebracht (Abbildung 2E) und bei 16 atm eingesetzt (Abbildung 2F).

Schließlich wurden Hochdruckinflationen (16 atm) mit einer 3 durchgeführt.5 x 12 mm Ballon am proximalen RCA, um die Quetschung des hervorstehenden Cypher-Stents zu sichern. Wir haben den Fluss (TIMI Grade 3) im RCA wiederhergestellt (Abbildungen 2G und 2H). Der Krankenhauskurs der Patientin verlief ereignislos und sie wurde 4 Tage nach ihrer Aufnahme nach Hause entlassen.

Diskussion. Ein hervorstehender ostialer RCA-Stent ist ein herausforderndes Problem bei Eingriffen. Die meisten Vorsprünge können unter Verwendung eines nicht konventionellen Gefäßzugangs, ungewöhnlicher Katheter und einer subselektiven Führungskatheterposition angefahren werden, gefolgt von einer „ferngesteuerten“ Verdrahtung. Zu diesem Zweck wurde auch ein Doppeldrahtverfahren verwendet. Wenn diese Versuche fehlschlagen, bleibt die Verdrahtung der Arterie durch die hervorstehenden Stentstreben und die Schaffung einer neuen Öffnung an der Seite des Stents eine gültige Option. Diese Methode wurde nur von Burstein in einem einzigen Fallbericht beschrieben. Gelegentlich, insbesondere bei unterversorgten, unterexpandierten oder unterdimensionierten Stents, kann eine Verdrahtung durch das Stentlumen schwierig zu erreichen sein. In diesen Situationen ergibt das Zerkleinern des Stents (in seiner teilweisen oder vollständigen Länge) durch sequentielle Ballondilatationen und später durch einen zweiten Stent ein neues Stentlumen mit einem darunter zerkleinerten Stent. Diese Methode sollte wahrscheinlich lebensbedrohlichen Notfällen vorbehalten sein und erst, nachdem konventionellere Methoden versagt haben. Es gibt keine großen Serien, in denen die Sicherheitsfolgen eines unter einem anderen Koronarstentgequetschten Koronarstents bewertet wurden. Die wenigen Berichte, in denen das Zerkleinern eines embolisierten oder unterversorgten Stents unter einem anderen Koronarstent beschrieben wurde oder abgedeckter Stent ergab günstige Ergebnisse. Die Autoren haben diese Methode zuvor angewendet (zur Behandlung von 3 Patienten mit Stentembolisation innerhalb des Koronarbaums), ohne frühe oder späte unerwünschte Ereignisse.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.