Ist eine Post-Discharge-Klinik in der Zukunft Ihres Krankenhauses?

Das Hospitalist-Konzept wurde auf der Grundlage rechtzeitiger, informativer Übergaben an Hausärzte (PCPs) nach Abschluss des Krankenhausaufenthalts eines Patienten entwickelt. Bei kränkeren Patienten und kürzeren Krankenhausaufenthalten, ausstehenden Testergebnissen und komplexen Medikamentenregimen nach der Entlassung ist diese Übergabe entscheidend für eine erfolgreiche Entlassung. Aber was ist, wenn ein entlassener Patient das PCP nicht sehen kann oder kein etabliertes PCP hat?

Jüngste Untersuchungen zur Wiederaufnahme von Krankenhäusern durch das Dartmouth Atlas Project ergaben, dass nur 42% der hospitalisierten Medicare-Patienten innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung Kontakt zu einem Hausarzt hatten.1 Für Patienten mit anhaltendem medizinischen Bedarf tragen solche verpassten Verbindungen wesentlich zur Wiederaufnahme von Krankenhäusern bei und sind daher ein Ziel für Krankenhäuser und HM-Gruppen, die ihre Rückübernahmeraten kontrollieren möchten, bevor Medicare ab Oktober 2012 Erstattungsstrafen verhängt (siehe „Value-Based Purchasing Raises the Stakes“, Mai 2011, S. 1).

Eine vorgeschlagene Lösung ist die Post-Discharge-Klinik, die sich typischerweise auf oder in der Nähe des Campus eines Krankenhauses befindet und von Krankenhausärzten, PCPs oder Advanced-Practice-Krankenschwestern besetzt ist. Der Patient kann einmal oder einige Male in der Klinik nach der Entlassung gesehen werden, um sicherzustellen, dass die im Krankenhaus begonnene Gesundheitserziehung verstanden und befolgt wird und dass die im Krankenhaus bestellten Rezepte termingerecht eingenommen werden.

Plötzlich haben Sie eine andere Sicht auf Ihre Krankenhauspatienten, und Sie beginnen, andere Fragen zu stellen, während sie im Krankenhaus sind, als Sie es jemals zuvor getan haben.

-Lauren Doctoroff, MD, Hospitalist, Director, Post-Discharge Clinic, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston

Mark V. Williams, MD, FACP, FHM, Professor und Leiter der Abteilung für Krankenhausmedizin an der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago, beschreibt von Krankenhausärzten geführte Kliniken nach der Entlassung als „Pflaster für ein unzureichendes Grundversorgungssystem.“ Was besser wäre, sagt er, konzentriert sich auf das zugrunde liegende Problem und arbeitet daran, den Zugang zur Grundversorgung nach der Entlassung zu verbessern. Dr. Williams räumt jedoch ein, dass manchmal ein Patch benötigt wird, um den Blutfluss zu stabilisieren — z. B. um die Pflegeübergänge besser zu verwalten -, während auf die Gesundheitsreform und die medizinischen Häuser gewartet wird, um die Pflegekoordination im gesamten System zu verbessern.

Die Arbeit in einer Klinik nach der Entlassung scheint für viele Krankenhausärzte „eine Strecke zu sein, insbesondere für diejenigen, die sich für dieses Gebiet entschieden haben, weil sie keine ambulante Medizin machen wollten“, sagt Lauren Doctoroff, MD, eine Krankenhausärztin, die eine Klinik nach der Entlassung leitet Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) in Boston. „Aber es gibt Zeiten, in denen es für Krankenhausärzte angebracht sein kann, ihre Verantwortung aus dem Krankenhaus auszudehnen.“

Dr. Doctoroff sagt auch, dass die Arbeit in einer solchen Klinik für Krankenhausärzte praxisverändernd sein kann. „Plötzlich haben Sie eine andere Sicht auf Ihre Krankenhauspatienten, und Sie beginnen, andere Fragen zu stellen, während sie im Krankenhaus sind, als Sie es jemals zuvor getan haben“, erklärt sie.

Was ist eine Klinik nach der Entlassung?

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Abbildung 1. Algorithmus der Klinik nach der Entlassung

Die Nachentlassungsklinik, auch bekannt als Übergangsklinik oder Nachsorgeklinik, soll die medizinische Versorgung zwischen Krankenhaus und Grundversorgung überbrücken. Die Klinik bei BIDMC ist für Patienten mit seiner Health Care Associates Fakultät Praxis angeschlossen „entweder aus unserem Krankenhaus oder einem anderen Krankenhaus entlassen, die Pflege benötigen, dass ihre PCP oder Spezialist, wegen Terminkonflikten, kann nicht innerhalb des erforderlichen Zeitrahmens zur Verfügung stellen,“ Dr. Doctoroff sagt.

Vier Krankenhausärzte aus der großen HM-Gruppe von BIDMC wurden ausgewählt, um die Klinik zu besetzen. Die Hospitalisten arbeiten in einmonatigen Rotationen (insgesamt drei Monate Dienst pro Jahr) und werden während ihres Klinikmonats von anderen Aufgaben entbunden. Sie bieten fünf halbtägige Kliniksitzungen pro Woche mit einem Besuchsplan von 40 Minuten pro Patient. Dreißig Minuten sind für Patienten vorgesehen, die von der ED des Krankenhauses überwiesen wurden und nicht ins Krankenhaus eingeliefert wurden, aber eine klinische Nachsorge benötigen.

Die Klinik befindet sich in einer BIDMC-angeschlossenen Hausarztpraxis, „die es uns ermöglicht, ihre administrative Struktur und logistische Unterstützung zu nutzen“, erklärt Dr. Doctoroff. „Ein Verwaltungsdienst im Krankenhaus hilft bei der Einrichtung ambulanter Besuche vor der Entlassung mithilfe der computergestützten Erfassung von Arztaufträgen und eines Planungsalgorithmus.“ (Siehe Abbildung 1) Patienten, die rechtzeitig von ihrem PCP gesehen werden können, werden an das PCP-Büro überwiesen. „Das hilft, die PCP-Beziehung zu bewahren, was meiner Meinung nach von größter Bedeutung ist“, sagt sie.

Die ersten zwei Jahre wurden damit verbracht, die Klinik einzurichten, aber in naher Zukunft wird BIDMC damit beginnen, Ergebnisse wie Zugang zu Pflege und Qualität zu messen. „Aber nicht unbedingt Rückübernahmeraten“, fügt Dr. Doctoroff hinzu. „Ich weiß, dass viele Leute an Kliniken nach der Entlassung denken, um Rückübernahmen zu verhindern, obwohl wir noch nicht über die Daten verfügen, um dies vollständig zu unterstützen. In der Tat können einige Rückübernahmen aus einem Arztbesuch resultieren. Wenn Sie sich einige Patienten nach der Entlassung genauer ansehen und es ihnen schlecht geht, werden sie eher wieder aufgenommen, als wenn sie gerade zu Hause geblieben wären.“ In solchen Fällen könnte die Rückübernahme tatsächlich ein besseres Ergebnis für den Patienten sein“, stellt sie fest.

Dr. Doctoroff beschreibt einen typischen Nutzer ihrer Post-Discharge-Klinik als nicht englischsprachigen Patienten, der mit starken Rückenschmerzen aufgrund eines Bandscheibenvorfalls aus dem Krankenhaus entlassen wurde. „Er kam zurück, um mich 10 Tage später zu sehen, immer noch kaum in der Lage zu gehen. Er war nicht in der Lage gewesen, alle Rezepte von seinem Krankenhausaufenthalt zu füllen. Innerhalb von zwei Stunden, nachdem ich ihn gesehen hatte, bekamen wir seine Medikamente gefüllt und ambulante Dienste eingerichtet „, sagt sie. „Wir kümmern uns im Krankenhaus um viele Patienten wie ihn mit akuten Schmerzproblemen, die wir entlassen, sobald sie gehen können, und später sehen wir, wie sie in Ambulanzen hinken. Es lässt mich jetzt anders darüber nachdenken, wie ich ihre Entladungen plane.“

Wir führen Medikamentenabstimmungen durch, Neubewertungen, und Follow-ups mit Labortests. Wir versuchen auch zu beurteilen, wer eher nicht erscheint und wer mehr Hilfe bei der Planung von Folgeterminen benötigt.

-Shay Martinez, MD, Krankenhausarzt, medizinischer Direktor, Harborview Medical Center, Seattle

Wer braucht diese Kliniken noch? Dr. Doctoroff schlägt zwei Möglichkeiten vor, die Frage zu betrachten.

„Selbst für einen einfachen Patienten, der ins Krankenhaus eingeliefert wird, kann dies eine signifikante Veränderung des medizinischen Bildes darstellen — eine Art Sentinel-Ereignis. In der Entlassungsklinik geben wir ihnen die Möglichkeit, den Krankenhausaufenthalt zu überprüfen und ihre Fragen zu beantworten „, sagt sie. „Viele Informationen, die Patienten im Krankenhaus präsentiert werden, sind nicht gut zu hören, und der erste Besuch ist möglicherweise das erste Mal, dass sie wirklich darüber sprechen, was passiert ist.“ Für andere Patienten mit Erkrankungen wie Herzinsuffizienz (CHF), chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder schlecht kontrolliertem Diabetes könnten Behandlungsrichtlinien ein Muster für die Nachsorge nach der Entlassung vorschreiben – zum Beispiel Arztbesuche in sieben oder 10 Tagen.

In Seattle hat das Harborview Medical Center seine Nachsorgeklinik eingerichtet, die von Krankenhausärzten und Krankenpflegern besetzt ist, um Patienten, die aus stationären Stationen entlassen wurden oder eine Nachsorge benötigen, übergangsweise zu versorgen, sagt der medizinische Direktor und Krankenhausarzt Shay Martinez, MD. Eine zweite Priorität ist es, jeden CHF-Patienten innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung zu sehen.

„Wir versuchen, die Patienten auf maximal drei Besuche in unserer Klinik zu beschränken“, sagt sie. „An diesem Punkt helfen wir ihnen, sich in einem medizinischen Zuhause zu etablieren, entweder hier in einer unserer Grundversorgungskliniken oder in einer der vielen ausgezeichneten Gemeinschaftskliniken in der Umgebung.

Hören Sie Dr. Doctoroff zu

“ Dieses Modell funktioniert gut mit unserer Patientenpopulation. Wir versuchen tatsächlich, die Grundversorgung auch stationär zu betreiben. Unsere Krankenhausärzte sind auf diesen Ansatz spezialisiert, angesichts unserer Patientenpopulation. Wir sehen viele Einwanderer, Nicht-Englischsprachige, Menschen mit geringer Gesundheitskompetenz und Obdachlose, von denen viele keine Grundversorgung haben „, sagt Dr. Martinez. „Wir machen Medikamentenabstimmungen, Neubewertungen und Follow-ups mit Labortests. Wir versuchen auch zu beurteilen, wer eher nicht erscheint und wer mehr Hilfe bei der Planung von Folgeterminen benötigt.“

Die klinische Abdeckung von Kliniken nach Entlassung variiert je nach Einstellung, Personalausstattung und Umfang. Wenn die Nachfrage gering ist, können Krankenhausärzte oder ED-Ärzte vom Boden gerufen werden, um Patienten zu sehen, die in die Klinik zurückkehren, oder sie könnten die Klinik nach dem Ende ihrer Krankenhausschicht besetzen. Klinikpersonal nach der Entlassung, dessen Zeitpläne leicht sind, kann sich auf Grundversorgungsbesuche in der Klinik konzentrieren. Post-Discharge kann auch in Verbindung mit — oder als Alternative zu — Arzt Hausbesuche bei Patienten zu Hause zur Verfügung gestellt werden. Einige Kliniken nach der Entlassung arbeiten mit medizinischen Callcentern oder telefonischen Fallmanagern zusammen; Einige nutzen sogar Telemedizin.

Es könnte auch eine Wachstumschance für Krankenhausarztpraxen sein. „Es ist eine aufregende potenzielle Rolle für Krankenhausärzte, die an einer kleinen ambulanten Versorgung interessiert sind“, sagt Dr. Martinez. „Dies ist auch eine gute Möglichkeit, ein Sicherheitsnetz für Ihr Sicherheitsnetzkrankenhaus zu sein.“

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Partner mit Gemeinschaft

Tallahassee (Fla. Das Memorial Hospital (TMH) hat im Februar in Zusammenarbeit mit der Fakultät der Florida State University, kommunalen Gesundheitsdienstleistern und dem lokalen Capital Health Plan eine Übergangsklinik eröffnet. Krankenhausärzte beschäftigen die Klinik nicht, aber die HM-Gruppe ist die Hauptquelle für Überweisungen, sagt Dean Watson, MD, Chief Medical Officer bei TMH. Patienten können bis zu acht Wochen lang beobachtet werden, Während dieser Zeit erhalten sie umfassende Bewertungen, Medikamentenüberprüfung und -optimierung, und Überweisung durch den Kliniksozialarbeiter an einen PCP und an verfügbare Gemeinschaftsdienste.

„Vor drei Jahren hatten wir die Idee für eine Patientenpopulation, von der wir wissen, dass sie ein hohes Risiko für eine Rückübernahme hat. Warum arbeiten wir nicht mit Organisationen in der Gemeinde zusammen, bilden eine Klinik, unterrichten Studenten und Bewohner und lernen gemeinsam?“ Sagt Dr. Watson. „Zusätzlich zu den üblichen Patienten zielt TMH auf diejenigen ab, die im vergangenen Jahr dreimal oder öfter ins Krankenhaus eingeliefert wurden.“

Die Klinik, die fünf Tage die Woche geöffnet ist, ist mit einem Arzt, einer Krankenschwester, einer telefonischen Krankenschwester und einem Sozialarbeiter besetzt und verfügt auch über eine geriatrische Bewertungsklinik.

„Wir haben ein System eingerichtet, um Patienten über unsere elektronische Gesundheitsakte zu identifizieren, und wenn sie in die Klinik kommen, konzentrieren wir uns auf ihr soziales Umfeld und andere nichtmedizinische Probleme, die zu Rückübernahmen führen könnten“, sagt er. Die Klinik verfügt über eine Apotheke und Mittel zur Unterstützung von Medikamenten für Patienten ohne Versicherung. „In den ersten sechs Monaten haben wir die Besuche in der Notaufnahme und die Rückübernahme dieser Patienten um 68 Prozent reduziert.“

Ein wichtiger Partner, Capital Health Plan, kaufte und renovierte ein Gebäude und stellte es der Klinik kostenlos zur Verfügung. Die Motivation von Capital, sagt Tom Glennon, Senior Vice President für den Plan, ist sein Engagement für die Gemeinschaft und den Zivildienst.

„Wir sind eine gemeinnützige HMO. Wir konzentrieren uns darauf, was wir tun können, um der Gemeinschaft zu dienen, und wir betrachten dies als eine Möglichkeit für das Krankenhaus, weniger kostspielige, nicht erstattungsfähige Bouncebacks zu haben „, sagt Glennon. „Das ist eine Win-Win-Situation für uns alle.“

Die meisten Patienten, die die Klinik nutzen, sind keine Mitglieder des Capital Health Plans, fügt Glennon hinzu. „Wenn wir sehen, dass CHP-Mitglieder in der Transitions-Klinik auftauchen, haben wir ein Problem — eine Panne in unserem Fallmanagement“, erklärt er. „Unser Ziel ist es, dass unsere Mitglieder von Hausärzten betreut werden.“

Harte Daten? Nicht so schnell

Wie viele Kliniken nach der Entlassung heute in Betrieb sind, ist nicht bekannt. Auch die grundlegenden Finanzdaten sind begrenzt, aber einige sagen, dass es unwahrscheinlich ist, dass eine Klinik nach der Entlassung die Betriebskosten allein aus den Abrechnungseinnahmen deckt.

Daher benötigen solche Kliniken eine Finanzierung durch das Krankenhaus, die HM Group, das Gesundheitssystem oder die Gesundheitspläne, basierend auf den Vorteilen, die die Klinik entlassenen Patienten bietet, und den Auswirkungen auf die 30-tägige Rückübernahme (weitere Informationen zu den logistischen Herausforderungen nach der Entlassung finden Sie unter „Was denken PCPs?“).

Einige schlagen auch vor, dass viele der jetzt in Betrieb befindlichen Kliniken nach der Entlassung zu neu sind, um finanzielle Auswirkungen oder einen Return on Investment zu zeigen. „Wir wurden noch nicht gebeten, unsere finanzielle Tragfähigkeit nachzuweisen“, sagt Dr. Doctoroff. „Ich denke, die Klinikleitung glaubt, dass wir vorerst andere Ziele erreichen, wie zum Beispiel einen leichteren Zugang für ihre Patienten nach der Entlassung.“

Amy Boutwell, MD, MPP, Krankenhausärztin am Newton Wellesley Hospital in Massachusetts und Gründerin von Collaborative Healthcare Strategies, gehört zu den Skeptikern nach der Entlassung. Sie stimmt Dr. Williams, dass das Konzept nach der Entlassung eher eine vorübergehende Lösung für die langfristigen Probleme in der Grundversorgung darstellt. „Ich denke, die Idee bekommt mehr Spiel als tatsächliche Aktivität da draußen“, sagt sie. „Wir müssen Möglichkeiten finden, um Übergänge in unserem Umfang heute und morgen zu bewältigen und gleichzeitig strategisch zu prüfen, wo wir in fünf Jahren sein wollen .“

Dr. Boutwell sagt, sie habe die Frustration erlebt, Folgetermine mit Ärzten zu vereinbaren, die keine offenen Plätze für Krankenhauspatienten haben, die auf Entlassung warten. „Wir denken an Follow-up als Arzt geführt, aber es gibt Alternativen und Arzt-Extender“, sagt sie. „Es ist gut dokumentiert, dass unser Gesundheitssystem die häusliche Gesundheitsversorgung und andere Dienste, die hilfreich sein könnten, unterfordert. Wir vergessen, wie viele andere Möglichkeiten es in unseren Gemeinden gibt, einen anderen Kliniker dazu zu bringen, den Patienten zu berühren.“

Krankenhausärzte als Schlüsselakteure im Gesundheitswesen können sich laut Dr. Williams für die Stärkung der Primärversorgungsnetze und den Aufbau einer engeren Zusammenarbeit mit PCPs einsetzen. „Wenn Sie eine Ambulanz einrichten möchten, sollten Sie diese idealerweise mit PCPs besetzen, die die Patienten in Netzwerke der Grundversorgung leiten können. Wenn das nicht machbar ist, sollten Krankenhausärzte mit Vorsicht vorgehen, da dieser Ansatz beginnt, sie aus ihrem Praxisbereich zu nehmen „, sagt er.

Mit 13 Jahren Erfahrung in städtischen Krankenhäusern ist Dr. Williams mit den Gefahren vertraut, die nicht zugeordnete Patienten bei der Entlassung darstellen. „Aber ich weiß nicht, dass wir den Entlassungsprozess in einem Krankenhaus in den USA noch optimiert haben“, sagt er.

Das heißt, Dr. Williams weiß, dass sein Krankenhaus in der Innenstadt von Chicago jetzt daran arbeitet, eine Klinik nach der Entlassung einzurichten. Es wird von PCPs besetzt sein und richtet sich an Patienten, die kein PCP haben, Medicaid erhalten oder nicht versichert sind.

„Wo es mir unangenehm wird“, sagt Dr. Williams, „passiert, wenn Sie Patienten in die ambulante Umgebung folgen?

Es ist schwer, nur einen Besuch zu machen und die Grenze zu ziehen. Ja, Sie können eine Rückübernahme verhindern, aber der Patient ist immer noch chronisch krank und benötigt eine Grundversorgung.“

Larry Beresford ist ein freiberuflicher Schriftsteller mit Sitz in Oakland, Kalifornien.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. Nach dem Krankenhausaufenthalt: Ein Dartmouth Atlas Bericht über Post-Akutversorgung für Medicare-Empfänger. In: Dartmouth Atlas website. Erhältlich unter: www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf . Zugriff auf Nov. 3, 2011.
  2. Hansen LO, Junge RS, Hinami K, Leung EIN, Williams MV. Interventionen zur Reduzierung der 3-tägigen Rehospitalisierung: Eine systematische Überprüfung. In: Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Übergänge nach dem Krankenhausaufenthalt: Untersuchung der Auswirkungen des Zeitpunkts der Nachsorge durch den Hausarzt. J Hosp Med. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF, et al. Integrierte Übergangspflege nach der Entlassung in Taiwan. In: BMC Medicine website. Erhältlich unter: www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96 . Zugriff auf Nov. 1, 2011.

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