Immunologische Komplikationen der Bluttransfusion

PTP

PTP ist gekennzeichnet durch die Entwicklung einer schweren, plötzlichen und selbstlimitierenden Thrombozytopenie, die 5-10 Tage nach einer Bluttransfusion auftritt. Die Empfänger haben immer eine Sensibilisierung in der Vorgeschichte, meistens durch Schwangerschaft und gelegentlich durch Bluttransfusion. Die Diagnose beruht auf dem Nachweis einer starken thrombozytenaggregationshemmenden Reaktivität im Serum des Patienten für ein spezifisches Thrombozytenantigen, üblicherweise HPA-1a. PTP ist daher eine Erkrankung von Erwachsenen, wobei in der Literatur keine Patienten unter 16 Jahren gemeldet wurden. Das Verhältnis von Frau zu Mann beträgt 5: 1. Die epidemiologischen Befunde beruhen auf der Anforderung, dass ein Patient zuvor thrombozytenspezifischen Antigenen ausgesetzt war, bevor sich nach einer nachfolgenden Transfusion eine PTP entwickeln kann.

Klinisches Erscheinungsbild

In den meisten Fällen (über 80%) sinkt die Thrombozytenzahl etwa 1 Woche nach der Transfusion auf weniger als 10 x 109 pro Liter. Wenn zufällige Thrombozyten oder spezifische Antigen-negative Thrombozyten transfundiert werden, ist das Inkrement im Allgemeinen sehr schlecht oder nicht vorhanden. Ein oder zwei Berichte deuten darauf hin, dass HPA-1a-negative Thrombozyten von Vorteil sein können, und in Fällen schwerer Blutungen sollte eine Thrombozytentransfusion in Betracht gezogen werden. Blutungen können aus dem Magen-Darm-Trakt auftreten und Epistaxis ist häufig. Intrakranielle Blutungen sind für die Sterblichkeitsrate verantwortlich, die bei etwa 9% liegt. Die Differentialdiagnose von PTP umfasst immunthrombozytopenische Purpura (ITP), Sepsis und DIC, Knochenmarkversagen, arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie und thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP). Medikamente, Infektionen und DIC sind häufige Ursachen für Thrombozytopenie und müssen ausgeschlossen werden. Bei der einfachen Alloimmunisierung auf Thrombozyten-, Erythrozyten- oder Lymphozytenantigene werden durch die Reaktion nur die inkompatiblen Zellen zerstört, die das relevante Alloantigen tragen. Das einzigartige Merkmal von PTP ist die Zerstörung von autologen Antigen-negativen Thrombozyten in Gegenwart eines thrombozytenreaktiven Alloantikörpers. Eine Quelle indirekter Hinweise auf PTP im Gegensatz zur einfachen Alloantikörper-vermittelten Thrombozytenzerstörung ist das Ansprechen auf die Therapie. IVIG-Infusion oder Plasmaaustausch hat wenig Einfluss auf die einfache Alloantikörper-vermittelte Thrombozytenzerstörung, aber diese Therapien sind bei PTP wirksam. Die Schwierigkeit, eine Diagnose von PTP nachzuweisen, bedeutet, dass die Inzidenz von PTP unklar ist, insbesondere in der Gruppe der langzeitplättchenabhängigen Patienten. Das klinische Spektrum von PTP kann sehr breit sein und leichte Fälle können auch nicht bemerkt werden. Berechnungen der theoretischen Häufigkeit des Auftretens von PTP basierend auf der Inzidenz von HPA-1a und anderen Thrombozytenantigenen in der Population und der Häufigkeit der Alloimmunisierung während der Schwangerschaft legen eine hohe Inzidenz von PTP nahe. In der Tat ist es ziemlich selten, und es kann sein, dass andere Immunantwortfaktoren für Personen, die inkompatiblen Thrombozytenantigenen ausgesetzt sind, notwendig sind, um das Syndrom zu entwickeln, bei dem autologe Thrombozyten zerstört werden.

Mechanismus

Es wurden mehrere Theorien aufgestellt, um die Zerstörung autologer Antigen-negativer Thrombozyten in PTP zu erklären. Die erste legt nahe, dass Immunkomplexe durch die Wechselwirkung von löslichem plättchenspezifischem Antigen im Spenderplasma und Plättchenantikörpern im Patienten gebildet werden. Diese Komplexe binden dann an autologe Thrombozyten durch einen Fc-Rezeptor mit hoher Affinität, der die Thrombozytenzerstörung vermittelt. Eine zweite Theorie besagt, dass ein Autoantikörper als Reaktion auf die Exposition gegenüber einem inkompatiblen Thrombozytenantigen entwickelt wird und dieser Antikörper nicht nur mit HPA-1a-positiven Zellen, sondern auch mit Antigen-negativen Zellen im Empfänger reagiert. Ein dritter Vorschlag ist, dass das lösliche Plättchenantigen im Spenderplasma an die Plättchen der Empfänger adsorbiert und sie in Antigen-positive Targets umwandelt, die dann vom Alloantikörper zerstört werden. Lösliche HPA-1a-Substanzen wurden sicherlich im Plasma von HPA-1a-positiven Spendern identifiziert, jedoch wurden Thrombozytenantigen-Antikörper-Komplexe im Serum von PTP-Patienten nicht nachgewiesen. Zur Unterstützung der Autoantikörpertheorie ist das thrombozytenassoziierte IgG in PTP erhöht. Darüber hinaus enthielt Akutphasen-PTP-Serum eine Reaktivität gegen ein Protein, das sowohl in HPA-1a-positiven als auch in HPA-1a-negativen Thrombozyten vorhanden war. Diese Reaktivität trat gleichzeitig mit der Anti-HPA-1a-Aktivität auf und verschwand nach der akuten Phase der Erkrankung, obwohl die Anti-HPA-1a persistierte. Sicherlich ist das Ansprechen auf die Therapie von PTP dem von ITP ähnlich, bei dem Steroide, IVIG und Splenektomie mit Erhöhungen der Thrombozytenzahl und einer Abnahme des thrombozytenassoziierten IgG einhergehen können.

Die Diagnose einer PTP hängt von der Feststellung einer schweren Thrombozytopenie von weniger als 10 x 109 / L etwa eine Woche bis 10 Tage nach der Transfusion ab. Normale Erythrozytenmorphologie schließt die Möglichkeit von TTP aus. Thrombozytenantikörpertests zeigen in den meisten Fällen Serumantikörper mit HPA-1a-Spezifität, obwohl manchmal Antikörper gegen andere thrombozytenspezifische Antigene beteiligt sind. Solche Patienten haben häufig auch Antikörper gegen Erythrozyten- und Weisszell-Antigene, und es kann sein, dass einige Personen eine generalisierte Immunantwort zeigen, die eine Reihe von Zielen umfasst.

Therapie

Behandlungen für PTP sind schwer zu bewerten, da der Zustand im Allgemeinen selbstlimitierend ist und sich unbehandelte Patienten in etwa 2 Wochen erholen. Die meisten Patienten mit PTP werden während der akuten Phase mit Kortikosteroiden in einer Dosis von 2 mg/kg Prednisolon oder einer äquivalenten Dosis eines alternativen Präparats behandelt. Es gibt wenig Hinweise auf die Wirksamkeit dieser Behandlung, obwohl Steroide die Funktion der Retikuloendothelzellen hemmen oder alternativ zu einer verminderten Antikörperproduktion führen können. Die effektivste Therapie für PTP ist der Plasmaaustausch mit etwas frischem gefrorenem Plasma als Ersatz. In letzter Zeit sind Infusionen von IVIG die erste Therapielinie für PTP geworden, und ein großer Teil der Patienten spricht gut an. Nur diejenigen, die nicht auf IVIG ansprechen, gehen jetzt zum Plasmaaustausch über. Die Erholung von PTP erfolgt 3-4 Tage nach Beginn der Behandlung mit IVIG 0,5 g/kg für 2 Tage.

Prognose

Die Prognose ist gut, wobei in allen Fällen eine spontane Genesung eintritt. Die Mortalitätsraten beziehen sich auf die Inzidenz intrakranieller Blutungen bei einigen Patienten. Die Inzidenz eines erneuten Auftretens von PTP mit nachfolgenden Transfusionen bei einem einzelnen Patienten ist äußerst gering, obwohl Patienten mit einer dokumentierten PTP-Vorgeschichte aufgrund der möglichen Schwere der Reaktion nach Möglichkeit Antigen-negative Blutprodukte erhalten sollten.

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