Chirurgen meistern Pupilloplastik, um visuelle Form, Funktion wiederherzustellen

Mai 01, 2017
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Ausgabe: Mai 10, 2017

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Die Pupilloplastik wird durchgeführt, um die Form einer Pupille zu verändern oder zu verändern, die nicht den normalen Pupillenabmessungen entspricht, und es gibt verschiedene Techniken, mit denen Chirurgen die Ergebnisse für Patienten verbessern können.

Pupillenreparatur ist eines der lohnendsten Verfahren in der Augenheilkunde, OSN Glaukom Vorstandsmitglied Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, sagte. Pupillenreparatur kombiniert visuelle, funktionelle und kosmetische Rehabilitation in einem chirurgischen Eingriff.

„Es ist eine dreifache Rehabilitation für diese Patienten, die wir mit Pupilloplastien bewältigen können. Wir machen diese Verfahren, wenn wir Iriden haben, die defekt sind oder Pupillen, die aus welchen Gründen auch immer erweitert sind. Das sind die primären Indikationen. Sie können in angeborene Irisanomalien, Traumata, postoperative Komplikationen unterteilt werden, und wir sehen auch bestimmte degenerative Zustände und Krankheitszustände, die eine Pupilloplastik erfordern können „, sagte Ahmed.

Die klassische Pupilloplastik

Indikationen für die Pupilloplastik können für Patienten schwächend sein, sagte Ahmed. Typische Indikationen sind visuelle Symptome wie Lichtempfindlichkeit oder Blendung, die mit einer klassischen Pupilloplastik gelindert werden können.

Priya Narang, MS, verwendet eine Single-Pass-Vier-Wurf-Technik für alle ihre Pupilloplastik-Fälle.

Bild: Narang P

“ Die einzelne Naht ist die klassischste und gebräuchlichste Verschlusstechnik und eignet sich gut für einen lokalisierten Defekt. Oft gibt es mehrere Nähte, die platziert werden müssen, so dass oft zwei, drei oder vier Nähte erforderlich sind, um dies zu tun. Ich werde manchmal Matratzennahtverschlüsse für einen größeren Defekt verwenden, aber ich finde, dass es oft mehr Gewebe gibt, das sich damit bündelt, also würde ich es vorziehen, das nicht zu tun, aber es ist eine Option „, sagte Ahmed.

Ahmed sagte jedoch, seine bevorzugte Pupilloplastik-Technik sei eine Pupillen-Cerclage, bei der ein Chirurg einen „laufenden, baseballähnlichen Nahtknoten um die Pupille herum“ durchführt, um sie aus einem erweiterten Zustand zu bringen.

„Die wahrscheinlich größere Frage beim Irisnähen ist die Wahl des richtigen Nahtmaterials. Wir verwenden 10-0 Prolene und entscheiden uns dann für die richtige Nadel. Für die meisten unserer Nähte verwenden wir gerne eine lange, gebogene Nadel, die Ethicon CIF-4-Nadel „, sagte er.

Jeder Chirurg braucht eine Technik

Jeder Chirurg des vorderen Segments sollte eine Pupilloplastik-Technik beherrschen, sagte John A. Hovanesian, MD, FACS, Redakteur der OSN Cataract Surgery Section. Im Allgemeinen versuchen Chirurgen des vorderen Segments, die Iris während ihrer häufigsten Operationen zu vermeiden, da dies die Operation viel schwieriger und gefährlicher machen kann.

„Sie versuchen, es zu vermeiden, aber gleichzeitig ist es eine Struktur, mit der wir uns befassen müssen, weil es ein wesentlicher Bestandteil der Optik für das Auge ist. Es gibt jedoch zwei oder drei Kategorien, in denen Sie auf eine abnormale Pupille stoßen und damit umgehen müssen. Einer ist angeboren, zwei sind Traumata vor unserer Intervention und drei sind Irisschäden, die wir durch unsere Operation verursachen. Alle diese sind gleich häufig, wobei das dritte Szenario möglicherweise die häufigste Form der Irisanomalie ist. In einigen Kataraktfällen ist es unmöglich, die Iris zu vermeiden „, sagte Hovanesian.

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John A. Hovanesian

Siepser-Schiebeknotentechnik

Eine einfache Pupilloplastik kann mit der Siepser-Schiebeknotentechnik durchgeführt werden, bei der ein Chirurg mehrere Parazenteseschnitte vornimmt und dann eine Nadel durch die erste Parazentese und die Iris führt und die Teile der Pupille einfängt, die zusammengebracht werden sollen, sagte er.

Ein Chirurg kann dann die Nadel erfassen und sie an eine 25-Gauge-Nadel andocken, die von der anderen Parazentese in das Auge gelangt, sagte Hovanesian.

„Sie bringen dann die Nadel heraus und sie kann durch den ersten Einschnitt erneut externalisiert werden, um eine Drei-Eins-Eins-Eins-Knotenkonfiguration durchzuführen. Sie binden dann einen gesicherten Knoten und bringen die Pupille zusammen. Das ist die klassische Pupilloplastik. Manchmal braucht man zwei oder drei solche Nähte, um einen größeren Irisdefekt zu schließen „, sagte er.

Den Nahtknoten binden

Eine der großen Debatten bei der Pupilloplastik betrifft die vorteilhafteste Art und Weise, wie ein Chirurg den Nahtknoten binden kann, sagte Ahmed.

Bei der klassischen McCannel-Nahttechnik muss der Knoten aus der Wunde gezogen werden, um ihn zu binden. Die meisten Chirurgen binden jetzt den Knoten, indem sie ihn mit der Siepser-Gleitknotentechnik im Auge belassen, sagte er.

Ike K. Ahmed

Ahmed sagte, er verwende normalerweise eine Technik, die er selbst entwickelt habe, um Nahtknoten zu binden.

„Ich habe vor einigen Jahren eine Technik mit einer intraokularen Bindezange, ‚Reifen‘, entwickelt, mit der Sie die Naht binden und den Nahtknoten in das Auge bringen. Wir können das mit einem Mikroreifen machen, und das ist im Wesentlichen die Technik, mit der wir das machen. Es gibt einige Variationen, aber die Leute haben es die Ahmed-Nahttechnik genannt. Es ist wichtig, dass Chirurgen mit ihrem Ansatz vertraut sind „, sagte er.

Bei jeder Pupilloplastik ist der Zugang die größte Herausforderung für einen Chirurgen, bemerkte Ahmed.

„Sie arbeiten auf kleinem Raum. Sie nähen das Gewebe nicht direkt. Sie gehen im Grunde durch Schnitte, und das erfordert, dass Sie sie genau positionieren und gut positionieren. Es erfordert die Verwendung einer geschlossenen Systemtechnik, bei der die Schnitte als Drehpunkt verwendet werden, Torsion und Traktion auf der Hornhaut vermieden werden und sehr sanfte Techniken verwendet werden, damit die Nähte geführt werden können, ohne das Auge zu verdrehen „, sagte er.

Modifizierte McCannel-Technik

Eine modifizierte McCannel-Technik ist auch für anspruchsvolle Pupilloplastikfälle wirksam, sagte Priya Narang, MS, vom Narang Eye Care and Laser Centre in Ahmedabad, Indien.

Die McCannel-Technik wird nach Angaben der American Academy of Ophthalmology typischerweise bei großen Irisrissen eingesetzt. Eine limbale Parazentese kann über der Iris durchgeführt werden, und eine Drews-Nadel mit 10-0 Polypropylen kann durch die periphere Hornhaut, die Ränder der Iris und die gegenüberliegende Seite der peripheren Hornhaut geführt werden. Chirurgen führen einen Sinskey-Haken durch die Parazentese, ziehen ihn durch die Parazentese zurück und binden die Naht sicher, um die Technik zu beenden.

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Single-Pass-Vier-Wurf-Technik

Narang sagte jedoch, dass sie ausschließlich eine Single-Pass-Vier-Wurf-Technik (SFT) für alle ihre Pupilloplastik-Fälle verwendet.

Laut einer von Narang im European Journal of Ophthalmology mitverfassten Studie wird die SFT durchgeführt, indem eine Nadel durch die Ränder des Irisdefekts entlang des Pupillenrandes geführt wird. Eine Naht wird mit vier Würfen durch die Schlaufe geführt, wodurch eine spiralförmige Konfiguration entsteht, die selbsthemmend und selbsthaltend ist.

„Ich verwende die SFT-Technik, und derzeit ist dies die häufigste Technik, die in fast allen Fällen angewendet wird, in denen eine Pupilloplastik erforderlich ist. Diese Technik hat viele Vorteile, zum einen ist sie sehr einfach durchzuführen und die Nadel muss nur einmal durch die Vorderkammer geführt werden. So gibt es offensichtlich weniger intraokulare Manipulation mit weniger Dispersion der Irispigmente und Entzündungen „, sagte sie.

Zusätzlich werden in SFT nur Näherungsschleifen genommen, und es gibt keine zweite Sicherungsschleife, sagte sie. Ein typischer Knoten wird nicht gebildet und erhöht nicht den Großteil des Gewebes.

Dies ist vorteilhaft bei endothelialen Keratoplastikverfahren, bei denen die Möglichkeit besteht, dass der Knoten am Endotheltransplantat reibt, stellte sie fest.

„Ich führe dies auch in Fällen durch, in denen Patienten sich einer sekundären Intraokularlinsenplatzierung mit einer geklebten Technik sowie einer endothelialen Keratoplastik vor Descemet unterziehen. In diesen Fällen ist es wichtig, die Pupillengröße einzugrenzen, um das Entweichen einer Luftblase in die Glaskörperhöhle zu verhindern, so dass die Transplantathaftung erleichtert wird „, sagte Narang.

Narang sagte, sie entscheide sich auch dafür, SFT als primäres Verfahren in Fällen durchzuführen, in denen eine geklebte IOL-Fixierung in Augen mit größerem Weiß-zu-Weiß-Durchmesser durchgeführt wird. Dies ist notwendig, um eine optische Erfassung zu verhindern, die auf die vordere Verschiebung in der Ebene der IOL zurückzuführen sein kann, um die Länge der haptischen Externalisierung zu maximieren.

Verbesserung der SFT-Ergebnisse

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie Chirurgen die Wahrscheinlichkeit erhöhen können, dass SFT positive klinische Ergebnisse erzielt, sagte Narang.

„Die spezifischen Perlen, die ich für SFT teilen möchte, sind, dass nach der Bildung der Schleife nur vier Würfe genommen werden. Wenn SFT mit drei Würfen ausgeführt wird, kann sich die Approximationsschleife öffnen. Wenn sie mit fünf Würfen durchgeführt wird, obwohl sich die Schleife noch nicht öffnet, kann sie den Großteil der Naht im Auge vergrößern. Vier Würfe funktionieren optimal und die Schleifen sind durch die Schaffung eines spiralförmigen Musters gesichert „, sagte Narang.

Die SFT-Technik weist Herausforderungen auf, die allen pupilloplastischen Verfahren gemeinsam sind. Der Erfolg des Verfahrens hängt davon ab, dass das Irisgewebe in den langen Arm der Nadel eingreift und dann in der Lage ist, die Nadel durch beide Blättchen des Irisgewebes zu führen, ohne das Irisgewebe zu ziehen, sagte Narang.

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„Dieser gesamte Vorgang muss durchgeführt werden, ohne das Irisgewebe zu ziehen, da sonst das Gewebe durchtrennt werden kann und der Vorgang erneut wiederholt werden muss. Die zweite Herausforderung besteht darin, in der Lage zu sein, die Naht nicht versehentlich in die Hornhautlippe einzurasten, oder wenn die Nahtenden gezogen werden, weigert sich die Schlaufe, aufgrund des Einschlusses des Hornhautgewebes in das Auge zu gleiten. Die Naht muss dann geschnitten werden, und das Verfahren muss erneut durchgeführt werden „, sagte sie.

Hovanesian beschrieb SFT als „eine elegante Technik“, die eine Pupille reparieren kann, die fixiert oder erweitert ist und aus optischen Gründen kleiner sein muss. Chirurgen sollten gewarnt werden, dass die Technik bei einer Iris, die „starr ist und reißt“, nicht wirksam ist.“

„Keine Technik wird eine Iris aus Papier Mâché oder Seidenpapier nehmen und sie ausreichend dehnen lassen. Wir haben keine Möglichkeit, das zu tun „, sagte er.

Argon-Laser-Iridoplastik

Eine andere Technik, die gut für ein Auge mit einer relativ dezentrierten Pupille funktioniert, ist die Argon-Laser-Iridoplastik, bei der mehrere Argon-Laserpunkte in die Richtung platziert werden, in die der Chirurg die Pupille ziehen möchte, sagte Eric D. Donnenfeld, Vorstandsmitglied von OSN Cornea / External Disease.

Chirurgen, die eine Argon-Laser-Iridoplastik durchführen, können die Pupille „bis zu einem Millimeter oder anderthalb Millimeter in die richtige Richtung bewegen.“ Es ist oft hilfreich für Patienten, die Dysphotopsie von multifokalen IOLs mit Blendung und Halo haben, sagte er.

Eric D. Donnenfeld

In einer 2012 im Journal of Refractive Surgery veröffentlichten Studie kamen Donnenfeld und Kollegen zu dem Schluss, dass die Argon-Laser-Iridoplastik die Sehfunktion signifikant verbessern kann und in Betracht gezogen werden sollte, um Sehprobleme im Zusammenhang mit dezentrierten multifokalen IOLs zu korrigieren.

Weitere Indikationen für die Pupilloplastik

Das Verfahren ist wirksam für Patienten mit multifokalen IOLs mit Halos, bei denen die Linse nicht auf der Pupille zentriert ist, oder wenn eine Pupille hochgezogen werden kann und auf dem Auge zentriert werden muss, damit Chirurgen ein refraktives Verfahren durchführen können, sagte Donnenfeld.

Eine weitere Indikation für die Pupilloplastik ist, wenn ein Patient eine Iridektomie hat, die visuell signifikant ist, sagte er.

„Manchmal, wenn es an der falschen Stelle platziert wird, können Patienten erhebliche Blendung oder Halo haben. Für diese Patienten verwende ich eine Naht, um die Pupille zu schließen, eine 10-0 Prolene-Naht oder eine 10-0 Nylon bei einem älteren Patienten. Ich benutze es gerne auf einer Ski-Nadel, wenn ich einen größeren Einschnitt habe, z. B. wenn ich eine vordere Linse entferne. Ich gebe es einfach durch und bringe die Nähte durch den Schnitt heraus, den ich gemacht habe „, sagte Donnenfeld.

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Wenn das Verfahren an einem intakten Auge mit einem kleineren Einschnitt durchgeführt wird, sagte Donnenfeld, er werde auf beiden Seiten der Iridektomie Stichschnitte vornehmen und dann eine Ski-Nadel durch die Iris auf der einen Seite und auf der anderen Seite herausführen. Dann fängt er es mit einer Healon-Kanüle oder einer 23-Gauge-Nadel ein. Donnenfeld bemerkte, dass er die Kanüle aus dem Auge holt, darauf achtet, die Hornhaut oder die Wunde nicht zu berühren, und fegt die Naht von einer Seite zur anderen Seite und endet mit einer Slip-Knot-Technik.

Die dritte Indikation für eine Pupilloplastik ist, wenn ein Patient eine vergrößerte, erweiterte Pupille hat und die Pupille fixiert ist, was zu erheblicher Blendung und Halo führen kann, sagte er.

„Du willst eine Cerclage machen und die Pupille runterbringen. Die traditionelle Art, dies zu tun, besteht darin, eine Naht durch die Iris am Pupillenrand zu führen, sie sechs bis sieben Mal kreisförmig zu führen und sie dann zu binden und die Pupille auf die gewünschte Weise nach unten zu ziehen. Eine neue Technik, die Vier-Punkt-Pupilloplastik, die eine einfachere Möglichkeit ist, ist, wenn Sie einfach alle vier Ecken abbinden. Anstatt vollständig im Kreis zu gehen, binden Sie einfach die vier Ecken ab und verengen die Pupille auf diese Weise „, sagte er.

Zusätzlich, wenn mit Iridodialyse präsentiert, Donnenfeld sagte, er werde eine Tasche in der Sklera erstellen und eine doppelarmige Ski-Nadel verwenden, führen Sie die Nadel durch die gegenüberliegende Seite des Auges durch die Iris auf einer Seite der Dialyse, und führen Sie es dann durch die andere Seite der Dialyse und ziehen Sie es durch die Tasche heraus.

„Ich nähe dann die Iris wieder in den Winkel, um die Funktion der Iris zu verbessern. Dann gehe ich im Allgemeinen zurück, greife nach der Iris und ziehe sie sanft durch, damit ich am Ende keine unregelmäßige Iris erstelle. Ich werde drei Würfe setzen, das Nylon nicht in die Tasche stecken, dann mit einer Pinzette ins Auge gehen und die Iris in die Position ziehen, in der sie sein soll. Dann werde ich es in dieser Position vernähen, damit die Pupille schön rund bleibt „, sagte er.

Visualisieren Sie das Ergebnis

Bei jeder Technik, die ein Chirurg wählt, ist es wichtig, das gewünschte Ergebnis zu visualisieren, sagte Ahmed. Dies bedeutet, während des Eingriffs kreativ zu sein und zu visualisieren, wie Iris und Pupille nach dem Einsetzen der endgültigen Naht aussehen werden.

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„Für unsere Patienten ist es sehr wichtig, eine runde, kreisförmige Pupille beizubehalten, eine Ovalisierung der Pupille und eine Verzerrung der Pupille zu vermeiden. Eine Sache, die ich gefunden habe, bevor Sie die Nadel passieren, hilft es oft, zwei Microforceps zu nehmen und das Gewebe zu approximieren, wo Sie die Nähte passieren wollen. Sie erhalten eine Vorstellung davon, wie es aussehen wird, bevor Sie die Naht passieren. Sie greifen beide Enden, bringen sie zusammen, Sehen Sie, wo sie sich schön treffen, und stellen Sie sich vor, wo Sie den Knoten passieren möchten. Es gibt Ihnen eine Vorstellung davon, was Sie erwartet „, sagte Ahmed.

Die Pupilloplastik sei ein lohnendes Verfahren, das es zu meistern gelte, und es sei wichtig, es schrittweise zu lernen, sagte er. Beginnen Sie mit einer einfachen Reparatur eines kleinen Defekts, der mit ein oder zwei Nähten geschlossen werden kann, und lernen Sie von diesem Punkt an. – von Robert Linnehan

Angaben: Ahmed, Donnenfeld und Narang melden keine relevanten finanziellen Angaben. Hovanesian berichtet, dass er der medizinische Direktor für Katana Surgical ist.

Klicken Sie hier, um die zu lesen, „Welche Pupilloplastik-Technik verwenden Sie am häufigsten?“

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