Stem příliv nadměrného slzení

Epiphora nebo zalévací oko je jedním z nejčastějších příznaků mnoha očních patologií a jako takový může být diagnostickou výzvou. Příčiny jsou často multifaktoriální a vyžadují důkladnou historii a zkoušku, aby se fretily. V tomto přehledu vysvětlíme různé příčiny epiphory a nejúčinnější způsoby jejich léčby.
příčiny Epiphory
ačkoli většina případů epiphory je způsobena nepropustností v cestě slzného odtoku, jiné, jako jsou poruchy očních víček a adnexálních poruch a patologie rohovky a očního povrchu, mohou také způsobit zalévání.1
je tedy důležité rozlišovat mezi pojmy epiphora a pseudoepifora nebo hyperlakrimace.1 pravá epiphora označuje zalévání v důsledku obstrukce v cestě slzného odtoku, zatímco hyperlakrimace se týká nadměrného zalévání v důsledku podráždění povrchu rohovky, jako v případě suchého oka, oděru rohovky nebo cizího tělesa rohovky.2
překážky vylučovacího slzného systému mohou být buď anatomické (odkazující na jakoukoli strukturální patologii v cestě slzného výtoku, která brání průchodu slz) nebo funkční (kde cesta slzného výtoku je anatomicky normální s patentovým stříkaním, ale jinde je selhání mechanismu slzné pumpy).2
relevantní anatomie
slzný systém je rozdělen na sekreční (produkce slz) a vylučovací aparát (kde jsou slzy odváděny z oka do slzného vaku). Slzy jsou produkovány hlavními a doplňkovými slznými žlázami. Množství a složení slz podléhají regulační kontrole a mohou záviset na povětrnostních podmínkách, stejně jako na zdravém víčku a očním povrchu.

na druhém konci procesu je vylučovací systém rozdělen na proximální a distální část. Proximální část zahrnuje punctum, canaliculus a společný canaliculus.3-4 distální slzný drenážní systém se skládá ze slzného vaku a nasolakrimálního kanálu, který se nakonec otevírá do boční nosní stěny pod dolním meatusem.3
spontánní blikání (vyskytující se průměrnou rychlostí osm až 12 za minutu) také hraje důležitou roli při drenáži slz. Uzávěr očních víček začíná na bočním kantonutak, aby se slzy dostaly do slzného drenážního systému. Během této akce je spodní víčko posunuto o 0, 5 mm mediálně více než horní víčko, takže se horní a dolní slzná puncta mohou dostat do kontaktu. Jakmile jsou slzy v punctum a canaliculi, čerpací mechanismus způsobený kontrakcí svalu palpebral orbicularis oculi (zejména Hornerova svalu) přes slzný vak pomáhá vypustit slzy do dolního masa.4-5 z tohoto důvodu je velmi důležité vyhodnotit anatomii a fyziologii očních víček pacienta během vyšetření, protože za roztržení může být laxnost nebo malpozice.

na rozdíl od dříve držených přesvědčení nedávné studie využívající vysokorychlostní video ukázaly, že centrální části horních a dolních víček se během spontánního blikání nedotýkají.6
diagnóza
jak již bylo zmíněno dříve, trhání je multifaktoriální. Oftalmologové musí rozlišovat trhání v důsledku nadměrné produkce slz od trhání, které je výsledkem změněného vylučovacího systému.

obrázek 1A (nahoře). Pacient s epiforou. Je důležité vyhodnotit polohu očních víček a slzného punktu, aspekt Meibomových žláz a řas ,stejně jako přítomnost blefaritidy a trichiázy (obrázek 1B, dno).

nejprve je povinná podrobná anamnéza jakéhokoli systémového nebo topického léku, chirurgického zákroku, traumatu, zjizvení a infekce. Historie sinusového onemocnění, operace sinusu, poranění středního obličeje nebo oka nebo anamnéza nasolakrimálního kanálu během dětství může naznačovat obstrukční problémy. Přidružené příznaky, jako je bolest, svědění a pálení, jsou důležité pro vyvolání, protože mohou poskytnout další vhled do etiologie.
během vyšetření štěrbinovou lampou je důležité zdokumentovat polohu a velikost slzného punktu, výšku slzného menisku, vyhodnocení okraje víčka (Poloha, aspekt Meibomových žláz, přítomnost trichiázy-distichiázy, blefaritidy atd.) a konjunktivochalázou. (Viz Obrázek 1) kromě toho může sekrece hlenu nebo krev v slzném filmu naznačovat infekci nebo malignitu. Laxnost očních víček snižuje mechanismus čerpadla,takže je třeba provést testy zaklapnutí a sevření. (Viz Obrázek 2) někdy může použití kožní pásky v kanceláři simulovat účinek laterální kantoplastiky u trhajícího pacienta pomoci diagnostikovat epiphoru kvůli laxnosti očních víček.
zavlažování slzného systému pacienta pomůže lékaři určit místo obstrukce. Měli byste mít podezření na kanalikulární obstrukci, když si během zavlažování všimnete čirého roztoku z některého z kanálků, ale pokud se regurgitace objeví jako sekrece sliznice, diagnóza je obstrukce nasolakrimálního kanálu. Někteří pacienti si však mohou během zavlažování stěžovat na vodnaté oko bez abnormality oka nebo víčka as patentovaným slzným systémem. Tato prezentace je entita známá jako funkční epiphora.
Schirmerovy testy 1 a 2,8 doba rozpadu slz, 9 barvení očního povrchu a výška slzného menisku jsou některé testy, které pomáhají zvýraznit související abnormality očního povrchu. (Viz obrázek 3) Test vymizení barviva je užitečný pro rozlišení hyperlakrimace od obstrukce slzné drenáže (funkční nebo anatomické). V tomto

Obrázek 2. Laxnost očních víček snižuje mechanismus čerpadla pro slznou drenáž. Testy snap back a pinch jsou velmi užitečné pro určení, zda se jedná o problém.

test, vštípíte kapku fluoresceinu 2% nebo krátce umístíte fluoresceinový proužek navlhčený umělými slzami do dolního fornixu každého oka. Poté vyhodnotíte výšku slzného menisku kobaltovým modrým světlem po pěti minutách pro clearance fluoresceinu a symetrii barviva v obou očích.4 (viz obrázek 4) u pediatrického pacienta, u kterého není možné zavlažování, může test zmizení barviva pomoci diagnostikovat abnormální systém drenáže slz.9
etiologie a léčba
povědomí o přesné příčině epifory pacienta vám umožní vybrat správnou léčbu. Zde jsou hlavní etiologie, které je třeba znát:
• bodová stenóza. Bodová stenóza je častou příčinou epifory. Může být vrozená nebo získaná z infekčních a zánětlivých poruch očních víček, onemocnění očního povrchu, systémových nebo topických léků (antivirových, anti-glaukomových nebo anti-neoplastických léků), nádorů očních víček nebo traumatu.11-13 může se objevit jako izolovaná porucha nebo spojená s kanalikulární stenózou, laxností očních víček nebo nesprávnou polohou. Také atrofie tkáně a involuční změny mohou způsobit, že husté fibrotické struktury punktu budou méně odolné a okolní vlákna orbicularis se stanou atonickými, což má za následek punktální stenózu.14 (viz obrázek 5)
základní principy léčby punktální stenózy zahrnují vytvoření adekvátního otvoru při zachování polohy punktu proti slznému jezeru a zachování funkce slzné pumpy.15-16
opakovaná dilatace stenotického punktu je jednoduchý postup, který může poskytnout dočasné zlepšení symptomů pacienta, ale recidivy stenózy jsou běžné, pokud nejsou provedeny další postupy.16
různé metody punktoplastiky byly použity pro zvětšení velikosti punktoplastiky, ale dva-snip a tři-snip punctoplasties mají nejlepší výsledek. U vzpurných případů může být silikonová intubace účinnou metodou, která pomáhá udržovat punkci

obrázek 3. Schirmerův test 2 (s anestetikem).

otevřeno.
* Kanalikulární stenóza. U pacientů s epiforou byla hlášena frekvence kanalikulární obstrukce mezi 16 a 25 procenty. Nejčastějším příznakem je přerušované nebo konstantní trhání. Kanalikulární překážky lze anatomicky klasifikovat jako: proximální s postižením proximálního 2 až 3 mm; střední kanalikulární překážky 3 až 8 mm od punktu; a distální překážky definované membránou při otevření společného kanalikulu do slzného vaku.18
existují tři typy kanalikulární stenózy: vrozené; získané; a involuční. Many causes have been associated with acquired canalicular stenosis, such as:
• inflammation, specifically blepharitis, canaliculitis, infection, ocular cicatricial pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome, trachoma and ectropion;

• traumatic injury to the canaliculus, as in lacerations, chemical burns, thermal burns and radiotherapy;
• drug-induced, by medications such as docetaxel, paclitaxel, pilocarpine, timolol, dorzolamide, idoxuridine, trifluridine, fluorouracil, echothiophate iodide, dipivefrin, betaxolol, mitomycin-C, isotretinoin and verteporfin;
* systémová onemocnění, jako jsou novotvary, lichen planus a zánětlivé onemocnění střev; a
• iatrogenní v důsledku punktálních zátek, kauterizace, chirurgie, dlouhodobé intubace nebo radioterapie.19
musí být stanoveny a řešeny základní příčiny kanalikulární obstrukce, jakož i místo a rozsah stenózy.18
jednorázová punktoplastika a kanalikulární intubace (Mini Monoka) je jednoduchá a účinná metoda

obrázek 4. Test zmizení barviva k odlišení hyperlakrimace od obstrukce slzné drenáže.

léčby punktální kanalikulární stenózy.12 silikonová intubace (monokanalikulární, bicanalikulární, dvojitá bicanalikulární) a sondování jsou také účinnými metodami.21
* Kanalikulitida• Kanalikulární obstrukce způsobená dakryolitem často způsobuje bolest, zarudnutí, hnisavý výtok a přerušované trhání. Dakryolity jsou obvykle spojovány s Actinomyces israelii nebo Candida. Pacienti pod chronickou topickou medikací s epinefrinem jsou náchylnější k tvorbě lithů.
léčba v akutní fázi kanalikulitidy spočívá především v průběhu antibiotik a teplých kompresí. Pokud se obstrukce při těchto intervencích nevyjasní, může být vyžadována kyretáž s kanalikulektomií a drenáž dakryolitů antibiotickým zavlažováním slzného systému. Někteří autoři obhajují použití křemíkové intubace současně, ale osobně si nemyslíme, že je to nutné.
* částečná a funkční obstrukce nasolakrimálního kanálu. Funkční NLD je podle definice epiphora bez detekovatelné překážky slzného drenážního systému. Termín „funkční obstrukce“ je matoucí, protože zahrnuje anatomicky patentované slzné pasáže s fyziologickou dysfunkcí.19
Různé

Obrázek 5. Stenóza slzného punktu.

v literatuře byly citovány důvody, včetně částečného NLD, který je patentován na přetlakové zavlažování canaliculus; selhání slzné pumpy v důsledku laxity očních víček, konjunktivochalázy a megalo-karuncle uzavírající punctu, punktální apozici a subtilní mediální ektropion zabraňující punktální apozici k slznému jezeru. Roztržení bez mukopurulentního výboje je nejčastějším projevujícím se příznakem.18
možnosti léčby částečné obstrukce nasolakrimálního kanálu zahrnují dakryocystorhinostomii, dilataci balónkového katétru se silikonovou intubací nebo bez ní, silikonovou intubaci (monokanalikulární, bicanalikulární, dvojitá bicanalikulární) a sondování.21 důrazně doporučujeme bicanalikulární intubaci křemíkovými tyčemi pro tyto pacienty. Obvykle necháme zkumavky na místě po dobu tří až čtyř měsíců.

karunka a bulbární spojivka mohou mechanicky uzavřít vstup do slzného drenážního systému. Někteří pacienti s pravou epiforou v důsledku funkční obstrukce slzné drenáže mají zvětšené karunky. Studie však ukázaly, že karunkulektomie může zmírnit epiphoru u 77 procent těchto pacientů.
za zmínku stojí také to, že musí být léčen případ bulbární konjunktivochalázy, která uzavírá dolní punkci.22-23
* dakryocystitida• Obstrukce slzného drenáže při spojení slzného vaku a nasolakrimálního kanálu způsobuje stagnaci tekutiny s následným slzením a sekrecí sliznice.

obrázek 6. Mladý pacient s akutní dakryocystitidou na pravé straně.

během akutní fáze se u pacientů vyskytuje velmi bolestivá hmota v oblasti slzného vaku. Někdy může být absces vypuštěn tlakem, ale v závažnějších případech může být pro zmírnění bolesti nutná malá punkce s čepelí nebo jehlou. Pro infekční fázi se doporučují systémová antibiotika a lokální komprese. (Viz obrázek 6)
jakmile je akutní fáze dakyrocystitidy kontrolována, neexistuje žádná doporučená následná léčba Jiná než dakryocystorhinostomie, kterou lze provést tradičním (vnějším nebo transkutánním) nebo vnitřním (endonazálním) přístupem. Cílem tohoto postupu je vytvořit anastomózu mezi slzným vakem a nosem prostřednictvím kostního otvoru (10 až 15 mm) v slzné kosti. Úspěšnost se v různých sériích pohybuje od 70 do 90 procent. Obvykle chirurg stenty canaliculi, ačkoli to bylo prokázáno, že to nemusí zvýšit úspěšnost.
ačkoli dostat se na dno stížnosti pacienta epiphora může být diagnostickou výzvou kvůli multifaktoriální povaze stavu, příslušná historie, důkladné vyšetření a vhodné testování vám pomohou co nejrychleji určit příčinu—a správnou léčbu.10 recenze
Dr. Canales je ředitelem oddělení orbitální a Okulofaciální plastické chirurgie na Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana I.A. P.
Dr. Morales je oftalmolog na oddělení orbitální a Okulofaciální plastické chirurgie a Dr. Velasco y Levy je v současné době pracovníkem této instituce.
1. S. Das, MS; hodnocení epiphory; principy a praxe slzné chirurgie, ed. M. Javed Ali, Springer India 2015
2. Hurwitz JJ. Slzný systém. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers: 1996
3. Základní a klinický průběh. Sekce 7, Orbita, eyelids and Lacrimal System. American Academy of Opthalmology. 2008-2009: 259-64.
4. Meyer-Schusenberg HW, Emmerich k. modern lacrimal duct surgery from the Oftalmological perspective. Dsch Lékařblint 2010;107:14:254-8
5. Tucker NA, Tucker SM, Linberg JV. The anatomy of the common canaliculus. Arch Oftalmol. 1996;114:1231-4.

6. Paulsen F, Thale A, Schaudig U: odvádějící slzné cesty a trock – eneovo oko. Oftalmolog 2002; 99:566-74.
7. Paulsen F: Anatomie a fyziologie odvádějících slzných cest. Oftalmolog 2008;105:339-45.
8. Munk PL, Lin DT, Morris DC. Epiphora: léčba dakryocystoplastikou s balónkovou dilatací nasolakrimálního drenážního zařízení. Radiologie 1990;177:687
9. Kashkouli MB, Pakdel F, Amani A, Asefi M, Ahai GH, Falavarjani KG. Modifikovaný Schirmerův test u suchých očí a normálních subjektů: otevřené versus zavřené oko a 1minutové versus 5minutové testy. Rohovka. 2010;29:384-7.
10. Mainville N, Jordan Dr .. etiologie trhání: retrospektivní analýza doporučení k praxi ocuplastiky terciární péče. Ophthal Plast Reconstr Surg.2011;27:155-7.
11. Price M, Cristina R, MichaelJ. Trhání pacienta: diagnostika a řízení; oční perly. Eyenet Externí Nemoc, Červen 2009: 33-35.
12. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. získaná vnější bodová stenóza: etiologie a související nálezy. Americký J. Oftalmol. 2003;136:1079-84.
13. Mathew RG, Olver JM. Mini-Monoka snadné: jednoduchá technika pro vložení Mini-Monoka do získané punkční stenózy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27: 293-4.
14.Takahashi Y, Kakizak H, Nakano T, Asamoto K, Ichinose A, Iwaki m. anatomie vertikálního slzného kanálku a slzného punktu: Makroskopická studie. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011; 27: 384-6.
15. Kristan RW, větev L. léčba slzné punktální stenózy kanaliculotomickým postupem one snip a dočasnými punktálními zátkami. Arch Oftalmol. 1988;106:878-9.
16. Ma ‚ LUF RN, Hamush NG, Awwad ST, Noureddin B. Mitomycin C jako doplňková terapie při korekci punktální stenózy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18: 285-8.
17. Konuk O, Urgancioglu B, Unal m. dlouhodobá úspěšnost perforovaných punktálních zátek při léčbě získané punktální stenózy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008; 24: 399-402.
18. Liarakos VS, Boboridis KG, Mavrikakis E, Mavrikakis i. řízení kanálových překážek. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20: 395-400.
19. Mohsen B,, Farzd P, Kiavash v. hodnocení a řízení proximální a neúplné symptomatické obstrukce slzného drenážního systému. Middle East African Journal of Ophthalmolgy 2012: 1: 60-69.
20. Rosenstock T, Hurwitz JJ. Funkční obstrukce slzných drenážních průchodů. Může J Oftalmol 1982;17:249-55
21. Wormald PJ, Tsirbas a. Vyšetřování a endoskopická léčba funkční a anatomické obstrukce systému nasolakrimálního kanálu. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29: 352-6.
22. Liu D. Konjunktivochaláza. Příčina trhání a jeho řízení. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1986; 2: 25-8.
23. Mombaerts I, Colla B. Částečná Slzná Karunkulektomie. Jednoduchý postup pro epiphoru. Oftalmologie 2001; 108: 793-7.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.