spontánní perinefrický hematom v důsledku získaného nedostatku faktoru X u AL amyloidózy

Abstrakt

spontánní perinefrický hematom (SPH) je vzácná entita, jejíž diagnóza je náročná kvůli různorodému klinickému projevu a nedostatku jakékoli specifické etiologie. Hlásíme 34letého afroamerického muže, který měl bolesti levého boku a bylo zjištěno, že má velký levý perinefrický hematom v prostředí nediagnostikované AL amylodózy. Případ ukazuje, že zatímco SPH způsobená vaskulární angiopatií amyloidu je vzácná, pokud je amyloidóza spojena s abnormálními koagulačními studiemi nebo krvácením na více místech, mělo by být zváženo kvůli jeho proteanovým systémovým projevům a potenciální odpovědi na chemoterapii.

pozadí

spontánní perinefrický hematom (SPH) je vzácný a byl popsán ve spojení s stavy, jako je angiomyolipomata, renální buněčný karcinom, aneuryzma renální arterie a metastazující renální melanom . Vzhledem k různým klinickým projevům, bez jakékoli konkrétní příčiny, je diagnóza SPH klinickým dilematem. Příznaky a přirozená anamnéza se pohybují od mírné bolesti boků a / nebo břicha až po akutní kolaps. Mezi další stavy spojené se SPH patří vaskulární onemocnění, poruchy krve a infekce . Zobrazování hraje významnou roli v diagnostice a řízení této potenciálně smrtící entity .

protože klinický obraz SPH se značně liší v závislosti na stupni a délce krvácení, je rozhodující vyloučit jiné etiologie, které lze konzervativně zvládnout. Představujeme případ SPH v prostředí primární amyloidózy.

kazuistika

34letý Afroamerický muž předložený pohotovostnímu oddělení (ED)s náhlým nástupem bolesti levého boku, vyzařující do levého varlat. Anamnéza byla významná pro hypertenzi od 14 let. Spontánní slezinné kapsulární krvácení vyžadující splenektomii se objevilo 3 měsíce dříve, a on byl následován hematologií pro post-splenektomickou trombocytózu. Je třeba poznamenat, že krevní destičky byly 513 k/µL (normální 150-400 k/µL) při přijetí a pacient nebyl na aspirinu. Počítačová tomografie břicha provedená v ED ukázala velký levý perinefrický hematom (Obrázek 1). Levý renální angiogram ukázal aktivní extravazaci z větve dolního pólu levé renální tepny a byla provedena gelfoamová embolizace, která vedla k rozlišení krvácení.

akutní renální selhání se vyvinulo do 1 dne po přijetí v důsledku kombinace embolizace renální arterie a podávání kontrastu (preembolizační kreatinin 1, 33 mg / dL a postembolizační kreatinin 1, 85 mg/dL s vrcholem 2, 28 mg/dL). Během následujících 48 hodin se rychle vyřešilo. následně, pacient vyvinul spontánní bilaterální subkonjunktivální krvácení v den 2 jeho hospitalizace, následované gastrointestinálním krvácením. Jeho příslušné laboratorní studie ukázaly následující: prodloužený protrombinový čas (PT) s mezinárodním normalizovaným poměrem 1.4 (normální 0,8-1,2) a studie míchání ukázaly úplnou korekci a středně nízké hladiny faktoru X 52 (normální 73-163).

proteinové studie: imunofixační elektroforéza v séru i moči prokázala abnormální homogenní pásmo v oblasti lambda (Tabulka 1).

biopsie kostní dřeně prokázala mírnou plasmacytózu (10% celkové celularity) s omezením lambda světelného řetězce a aberantní expresí cyklinu D1, v souladu s přítomností novotvaru plazmatických buněk. Kromě toho byla zaznamenána depozice amyloidu v okolní měkké tkáni, jak je podporováno přítomností kongofilního materiálu s dvojlomem jablka pod polarizovaným světlem (obrázky 2-4).

biopsie vzorku žaludku, duodena a splenektomie také prokázaly depozici amyloidu, potvrzené Kongo červeným barvením. Imunohistochemické skvrny ukázaly, že amyloid je negativní na amyloid A a transthyretin a pozitivní na lambda světelný řetězec, v souladu s amyloidem typu amyloidového lehkého řetězce (AL) (obrázek 4).

závěry

SPH je klinická entita, která představuje diagnostickou a terapeutickou výzvu. SPH způsobená vaskulární angiopatií amyloidózy je vzácná. Pokud je však spojena s abnormálními koagulačními studiemi nebo krvácením na více místech, měla by být zvážena amyloidóza z důvodu jejích proteanových systémových projevů a potenciální odpovědi na chemoterapii . Z hlavních hlášených příčin představovaly nádory 57-63% případů (benigní u 24-33% a maligní u 30-33%), vaskulární onemocnění (jako je polyarteritis nodosa) pro 18-26% a infekce pro 7-10% .

AL amylodóza je vzácnou příčinou SPH. Získané hemostatické abnormality, včetně nedostatku faktoru Xa, hyperfibrinolýzy a dysfunkce krevních destiček, lze považovat za důležité patogenetické faktory při AL amyloidóze. Krvácivá diatéza tohoto pacienta byla pravděpodobně důsledkem perivaskulární / vaskulární depozice amyloidu a nedostatku faktoru Xa . Patologie prokázala amyloidní infiltraci krevních cév, což vede k amyloidní angiopatii se zvýšenou křehkostí cévní stěny a zhoršenou vazokonstrikcí . V literatuře se předpokládá, že mechanismy připisované nedostatku faktoru X v nastavení amylodózy jsou způsobeny vazbou faktoru Xa na amyloidní fibrily primárně v játrech a slezině a sníženou syntézou koagulačních faktorů u pacientů s pokročilým onemocněním jater v důsledku infiltračního procesu .

tento jev abnormálního krvácení byl zaznamenán v 94 případech (28%) a koagulační obrazovka byla abnormální ve 172 případech (51%). Nejčastějšími abnormalitami bylo prodloužení trombinového času (108 případů, 32%) A PT: 82 případů, 24% . Z 368 po sobě jdoucích pacientů se systémovou AL amyloidózou hodnocenou v Boston Medical Center mělo 32 pacientů (8, 7%) hladiny faktoru X <50% normálních hodnot. Osmnáct z těchto pacientů (56%) mělo krvácivé komplikace, které byly častější a závažnější u 12 pacientů <25% normálu; dvě epizody byly fatální .

pacient byl zahájen užíváním bortezomibu a dexamethasonu a vykazoval známky zlepšení. Podstoupil srdeční vyšetření včetně zobrazování srdeční magnetickou rezonancí 1 měsíc po zahájení chemoterapie. Výsledky byly v souladu se srdečním postižením amyloidózou (ejekční frakce = 63%, bazální inferoseptum 1, 9 cm). Zejména však byly hladiny troponinu T v séru normální a předchozí zvýšení natriuretického peptidu typu B ustoupilo. Světelné řetězce bez séra se normalizovaly 4 týdny po zahájení chemoterapie a poslední studie imunofixace v séru a moči neprokázaly žádný detekovatelný monoklonální protein, v souladu s probíhající hematologickou remisí. Zlepšení jeho plazmatické hladiny faktoru X naznačovalo snížení celkového množství amyloidu. Agresivní léčba základního novotvaru plazmatických buněk při AL amyloidóze tedy může vést ke zlepšení deficitu faktoru X souvisejícího s amyloidem . Faktor X má obvykle dlouhý poločas (40 h). Protože není k dispozici koncentrát faktoru X, musela by být čerstvá zmrazená plazma použita pro krvácivé epizody, dokud nebude možné základní onemocnění zvládnout. Taková dočasná náhrada je proveditelná, i když odpověď může být krátkodobá kvůli vazbě amyloidu na faktor X poté, co faktor X vstoupí do oběhu.

celkově si pacient vedl velmi dobře při léčbě bortezomibem a steroidy. Hlavní otázkou je, zda bychom mohli zlepšit jeho dlouhodobou prognózu pomocí vysoké dávky chemoterapie a autologní transplantace kmenových buněk vzhledem k postižení srdce, což je zvláště fatální komplikace amyloidózy. Dosud největší série zahrnovala 312 pacientů, kteří dostávali vysoké dávky melfalanu (100-200 mg / m2), po nichž následovala autologní transplantace kmenových buněk . Pacienti se srdečním amyloidem (ejekční frakce ≥40%) měli horší přežití než pacienti bez srdečního postižení (1, 6 oproti 6.4 roky), ale u 10 z 58 pacientů se po transplantaci projevila srdeční odpověď (pokles o ≥2 mm v zesílené intraventrikulární přepážce). Je možné, že léčba novějšími látkami, jako je bortezomib, může vést k dlouhodobým výsledkům, které se příznivě srovnávají s přístupy založenými na transplantaci, ale v současné době dostupné údaje nejsou dostatečné k dosažení tohoto závěru. Z těchto důvodů jsme upřednostňovali provádění autologní transplantace kmenových buněk jako součást jeho strategie řízení .

prohlášení o střetu zájmů. Žádný deklarován.