Pravděpodobnost před testem a Test sondy na kosti: co byste měli vědět

Přemýšleli jste někdy, proč existuje taková diskuse o testu sondy na kosti? Co by mohlo být jednodušší než kontrola diabetického vředu na kosti pomocí sterilní kovové sondy s tupým koncem? To je pravděpodobně test, který každý pedikér používá denně, protože se jedná o rychlou a levnou noční zkoušku. Schopnost provést jednoduchý test a schopnost interpretovat jednoduchý test však vyžadují velmi odlišnou sadu dovedností a nejsou v žádném případě zaměnitelné. Ve skutečnosti, interpretace do značné míry závisí na populaci, ve které se používá.

obyvatelé a studenti jsou často dotazováni na klasické články od Graysona a Laveryho a jejich příslušných spolupracovníků.1,2 tyto dva články zdůrazňují důležitý koncept jakéhokoli diagnostického testu: pravděpodobnost před testem, která ovlivňuje způsob, jakým lékaři používají testy v klinické praxi.

Grayson a jeho kolegové se podíval na 75 hospitalizovaných pacientů s 76 infikovaných vředů.1 pomocí testu sondy na kost autoři poznamenali, že 33 z 50 pacientů mělo pozitivní test následně potvrzený dalšími nálezy a pouze čtyři z 26 pacientů bez dalších nálezů osteomyelitidy měli pozitivní test. To přineslo 66 procent citlivost a 85 procent specificita odpovídající 89 procent pozitivní prediktivní hodnota a 56 procent negativní prediktivní hodnota. Laicky řečeno, tato studie ukázala, že u hospitalizovaných pacientů (již nemocných pacientů), pokud sondujete do kosti, můžete si být docela jisti, že osteomyelitida je přítomna, ale pokud sondujete do kosti, stále si nejste jisti.

o dvanáct let později provedli Lavery a spolupracovníci podobnou studii v ambulantním prostředí, která se zabývala 247 pacienty s ulceracemi.2 z 30 ulcerací s prokázanou osteomyelitidou prostřednictvím kostní biopsie, 26 vředů sondovaných na kost, ale z 217 ulcerací bez osteomyelitidy, 20 sondovaných na kost(falešně pozitivní). To odpovídá 87% citlivosti, 91% specificitě, 57% pozitivní prediktivní hodnotě a 98% negativní prediktivní hodnotě. To je téměř opak závěrů Graysona a kolegů. Zjištění Lavery a spolupracovníků v podstatě naznačují, že když vřed sonduje kost, stále nevíte, zda je kost infikována(jste si jisti pouze 57 procent). Pokud však nezkoumáte kost, můžete si být docela jisti (98 procent), že nedochází k infekci kostí.

během posledních 10 let se několik studií také zabývalo testem mezi sondou a kostí a zjistilo se, že obě studie jsou ve skutečnosti reprezentativní pro to, jak funguje test sondy na kosti.1-7 v poslední době systematický přehled pohodlně zabalil tyto informace do snadno stravitelné formy.8 Jak se prevalence osteomyelitidy ve studii zvyšuje (například u nemocných hospitalizovaných), zvyšuje se i schopnost použít sondu k testu kostí. Vzhledem k tomu, že prevalence osteomyelitidy klesá na nízké hladiny (například u ambulantních pacientů), nelze již tímto způsobem použít test sondy na kosti, ale lze jej použít k vyloučení infekce kostí. To je neuvěřitelně komplikovaný a jednoduchý jev, který je třeba pochopit. Pohled na matematický důvod, proč k tomu dochází, se zdá být skličující, ale při pohledu na praktičtější aplikaci je to jen zdravý rozum.

zjednodušení konceptu pravděpodobnosti před zkouškou

zvažte na okamžik použití detektoru kovů ve dvou různých scénářích. V prvním scénáři, když alarm detektoru kovů zhasne, jak to často dělá na letišti, velmi zřídka to znamená, že prošel někdo se zbraní s úmyslem ublížit. Ve skutečnosti se předpokládá, že jednotlivci bez poplachu jsou v bezpečí a poplach naznačuje další vyšetřování. To je částečně proto, že existuje jen velmi málo jedinců, kteří se pokoušejí nosit zbraně na letišti.

nyní ve druhém scénáři zvažte použití stejného detektoru kovů pro vstup do známého kriminálního úkrytu. Rozhodně, když detektor kovů zhasne, podezření na osobu, která má zbraň s úmyslem ublížit, je mnohem pravděpodobnější, protože populace používá detektor kovů.

v podobném duchu mají hospitalizovaní pacienti vyšší pravděpodobnost osteomyelitidy. Stejně tak při použití testu sondy na kosti, populace pacientů, které používáte v záležitostech.

toto není jen princip exkluzivní pro test sondy na kosti. To platí pro všechny diagnostické testy na určité úrovni. Pochopení, že pravděpodobnost předběžného testu také ovlivňuje studie o rychlosti sedimentace erytrocytů, rentgenových snímcích a dokonce i zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), může pomoci poskytnout přesnou diagnózu uprostřed konfliktních výsledků a poskytnout přehled o tom, jaký by měl být další krok v péči.

Kapoor a jeho kolegové uvedli tento jev v metaanalýze při pohledu na MRI v diagnostice osteomyelitidy.9 lékaři často považují MRI za předposlední diagnostický test pro diagnostiku osteomyelitidy (druhý po kostní biopsii). Pokud je však pravděpodobnost před testem 10 procent, pak pozitivní MRI pro osteomyelitidu zvyšuje pravděpodobnost skutečné kostní infekce na pouhých 36,2 procenta, zatímco negativní MRI prakticky vyloučí osteomyelitidu tím, že pravděpodobnost po testu dosáhne 1,3 procenta.9 naopak, když člověk používá MRI v případě, kdy je pravděpodobnost předběžného testu 75 procent, pozitivní MRI zvyšuje pravděpodobnost po testu na 93, 9 procenta a negativní MRI má za následek pravděpodobnost osteomyelitidy po testu 26, 5 procenta.

opět lze použít MRI k vyloučení osteomyelitidy, pokud se domníváte, že tam není, a potvrdit osteomyelitidu, když si myslíte, že je přítomna. Jistě to souhlasí s věkem starým příslovím: „léčte pacienta, ne laboratoř / rentgen / atd.“

použití pravděpodobnosti před testem

použití pravděpodobnosti před testem znamená, že již známe prevalenci onemocnění (v tomto případě osteomyelitidu) v populaci. Hodnotíme však pacienty individuálně a nutně neznáme pravděpodobnost před testem naší populace. Namísto, extrapolujeme data z publikovaných studií a používáme je k definování naší populace pacientů v různých prostředích, jako je klinika versus nemocnice. Náhradní marker může mít úroveň podezření na onemocnění. Čím více se zdá, že klinický scénář se asimiluje s osteomyelitidou prostřednictvím anamnézy a fyzické, tím je pravděpodobnější, že tato zjištění naznačují vyšší prevalenci osteomyelitidy u skupiny všech pacientů s těmito nálezy.

kromě toho může použití vícenásobného testu umožnit blíže přibližné riziko osteomyelitidy. Několik autorů doporučilo tento přístup kombinace klinických, radiografických a laboratorních dat.5,10,11 někteří navrhli možnost, že tato kombinovaná diagnostická kritéria mohou být vhodnější než jakýkoli jeden test samotný pro osteomyelitidu vzhledem k tomu, že každý test neposkytuje samostatný důkaz onemocnění.11 diagnostická kritéria mohou nejen snížit závislost na jednom testu, ale mohou také snížit uspořádání zbytečných testů, pokud je pravděpodobnost osteomyelitidy již velmi pravděpodobná nebo extrémně nepravděpodobná. Dále je třeba si uvědomit, že tváří v tvář protichůdným důkazům pro a proti přítomnosti osteomyelitidy může být nutná biopsie, protože i při použití MRI může existovat nepřijatelná míra pochybností.

Meyr a jeho kolegové poznamenali, že pověst biopsie kdysi zlatého standardu byla poškozena nepříjemně nízkou shodou mezi patology ohledně toho, co se považuje za osteomyelitidu.12 diskuse o tom, co je biopsie a jak jsou biopsie odebírány a interpretovány, je však nad rámec tohoto článku.

závěrem

vhodné použití diagnostického nástroje, jako je sonda do kosti, ve vztahu k prevalenci onemocnění je důležité pro jakýkoli klinický scénář. Obtíže při diagnostice osteomyelitidy a mnoho různých prezentací, ke kterým dochází u tohoto onemocnění, ilustrují potřebu zvážit pravděpodobnost před testem před aplikací nálezů studie do praxe. Lékaři mohou tento zdánlivě obskurní princip diagnostického testování aplikovat mnohem šířeji než jeho aplikace pouze na test sondy na kosti a osteomyelitidu. Ve skutečnosti může vyžadovat přehodnocení aplikace každé zkoušky, laboratorního testu a rentgenového nálezu, aby bylo zajištěno vhodné použití v zamýšleném kontextu.

Dr. Thorud je certifikován americkou radou podiatrické medicíny a je spolupracovníkem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků.

Dr. Nguyen je spolupracovníkem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků. Je v soukromé praxi v Santa Cruz a Watsonville, Kalif.

  1. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Sondování do kosti v infikovaných vředech na pedálu. Klinický příznak základní osteomyelitidy u diabetických pacientů. Jamo. 1995;273(9):721-723.
  2. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Test sondy na kosti pro diagnostiku osteomyelitidy diabetické nohy: spolehlivý nebo relikvie? Péče O Diabetes. 2007;30(2):270-274.
  3. Shone A, Burnside J, Chipchase S, et al. Sondování platnosti testu sondy na kosti v diagnostice osteomyelitidy nohy u diabetu. Péče O Diabetes. 2006;29(4):945.
  4. Morales Lozano R, Gonzalez Fernandez ML, Martinez Hernandez D, et al. Ověření testu sondy na kosti a dalších testů pro diagnostiku chronické osteomyelitidy u diabetické nohy. Péče O Diabetes. 2010;33(10):2140-2145.
  5. Aragon-Sanchez J, Lipsky BA, Lazaro-Martinez JL. Diagnostika osteomyelitidy diabetické nohy: je kombinace testu sondy ke kosti a prosté radiografie dostatečná pro vysoce rizikové hospitalizované pacienty? Diabetická Med. 2011;28(2):191-194.
  6. Mutluoglu M, Uzun G, Sildiroglu O, et al. Výkon testu sondy na kosti u populace podezřelé z osteomyelitidy nohy u diabetu. J Am Podiatr Med Doc. 2012;102(5):369-373.
  7. Zaiton F SA, Tarek TH, Tawfik AM, Hadhoud KM. Hodnocení osteomyelitidy diabetické nohy pomocí sondy ke kostnímu testu a zobrazování magnetickou rezonancí a jejich dopad na chirurgický zákrok. Egyptský J Radiol Nucl Med. 2014;45(3):795-802.
  8. Lam K, van Asten SA, Nguyen T, et al. Diagnostická přesnost sondy ke kosti k detekci osteomyelitidy u diabetické nohy: systematický přehled. Klinická Infekce Dis. 2016;63(7):944-948.
  9. Kapoor A, Page S, Lavalley M, et al. Magnetická rezonance pro diagnostiku osteomyelitidy nohou: metaanalýza. Arch Intern Med. 2007;167(2):125-132.
  10. Fleischer AE, Didyk AA, Woods JB, et al. Kombinované klinické a laboratorní testování zlepšuje diagnostickou přesnost osteomyelitidy u diabetické nohy. Jaromír Jágr: 48(1): 39-46.
  11. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, et al. Diabetická osteomyelitida nohou: zpráva o pokroku v diagnostice a systematickém přezkumu léčby. Diabetes Metab Res Rev. 2008; 24 (Suppl 1): S145-161.
  12. Meyr AJ, Singh S, Zhang X, et al. Statistická spolehlivost kostní biopsie pro diagnostiku osteomyelitidy diabetické nohy. J Noha Kotník Surg. 2011; 50 (6): 663-667.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.