PCI pravé koronární tepny přes nebo pod vzpěrami stentů vyčnívajících do aorty

ostium pravé koronární tepny (RCA) není trubková struktura . Proto, dimenzování, umístění a vzplanutí stentu v ostiu RCA vyžaduje značné dovednosti, a občas nepřinese optimální výsledky. Pro zajištění ostiálního pokrytí je nutný alespoň mírný výčnělek (1-3 mm) ostiálního stentu RCA do aorty. Přesné umístění může být obtížné a může být vylepšeno určitými manévry. Někteří operátoři také zapálí proximální část stentu, aby umožnili snadný přístup katétru k ošetřené nádobě. Příležitostně, zejména u krátkých ostiálních stentů, byla hlášena“ migrace stentu “ do aorty. Setkání stentu vyčnívajícího z ostiální RCA do aorty může intervencionalistu vystavit značné diagnostické a intervenční výzvě. Výstupek stentu může způsobit potíže při následném zobrazování RCA nebo během reintervencí(kvůli neschopnosti získat podporu vodícího katétru nebo projít vodicím drátem centrálním lumenem stentu).

věc 1. 53letá žena byla hospitalizována s akutním koronárním syndromem doprovázeným ischemickými elektrokardiografickými (EKG) změnami dolní stěny a vzestupem troponinu-I. Šest měsíců před pacientem podstoupil perkutánní koronární intervenci (PCI) RCA. Tento postup byl komplikován dlouhou spirálovou disekcí sahající od Ostia RCA k distální RCA (jen proximálně k zadní sestupné a zadní bifurkaci levé komory).

byla léčena 4 překrývajícími se stenty (pouze 1 z nich bylo eluování drog). Subselektivní pravá koronární sinusová kontrastní injekce ukázala, že proximální polovina proximálního RCA stentu (holý kovový stent) vyčnívala do aorty. V proximální polovině proximálního stentu byla 90% difúzní restenóza v stentu s trombem a 80% restenóza v stentu u distálního stentu (Obrázek 1). Selektivní koronární angiografie levé koronární tepny odhalila, že levý systém byl nezměněn a v podstatě bez onemocnění.

správné zapojení RCA Ostia nemohlo být provedeno řadou diagnostických a intervenčních katétrů. Provedli jsme subselektivní použití katétru Amplatz Right-2 a 0.014 palcový drát PT-2 (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) prochází jednou z buněk na vyčnívajícím segmentu proximálního stentu a postupuje do distální části RCA(obrázek 1B). 2.5 x 15 mm Maverick balloon (Boston Scientific) byl umístěn v buňce stentu a nafouknut na 8 atm, aby byl zajištěn bezpečný průchod směrem k RCA ostium (obrázek 1C).

následně byla provedena balonová angioplastika se stejným balónem na distální i proximální léze. Druhá série predilatací byla provedena balónem Maverick 3.0 x 15. Dále 3.0 x 23 mm Cypher stent (Cordis Corp., Miami, Florida)byl postoupen do proximální léze a nasazen na 14 atm (obrázek 1D). Po konečné postdilataci využívající 4,0 x 12 mm kvantový balón Maverick (Boston Scientific) při 14 atm byly získány uspokojivé angiografické výsledky (obrázek 1E). Šestiměsíční sledování bylo bezproblémové.

věc 2. 81letá žena s anamnézou diabetes mellitus, hypertenze a hyperlipidémie byla přivezena pohotovostní lékařskou službou s akutním inferoposteriorním a pravým infarktem myokardu, komplikovaným hypotenzí a úplným atrioventrikulárním blokem, který má za následek synkopu. Srdeční katetrizace odhalila proximální okluzi RCA. Během srdeční katetrizace pacient, zatímco byl podporován čerpáním intra aortálního balónu a transvenózní stimulací, trpěl četnými epizodami komorové tachykardie a fibrilace, střídající se s úplným srdečním blokem. Systolický krevní tlak pacienta klesl na 30 mmHg a byla podrobena opakovaným malým dávkám adrenalinu a noradrenalinu navrstveným na kapání dopaminu s vysokou dávkou. Během kardiopulmonální resuscitace byl proveden pokus o nouzovou PCI s vodícím katétrem 6 Fr Lima-curve a vodicím drátem s vysokým točivým momentem 0,014 palce (Guidant Corp., Indianapolis, Indiana). Drát byl přiveden do distálního RCA. Během přímého nasazení stentu (Cypher 3 x 18 mm) provedl pacient násilný pohyb, což způsobilo zatažení vodícího katétru, vodicího drátu a stentu. Stent byl suboptimálně nasazen do ostiální Rcaprotrukce > 5 mm do t h e aorty a byl nedostatečně expandován. Distální část proximální léze RCA nebyla pokryta stentem.

násilný pohyb pacienta vedl ke ztrátě polohy vodícího katétru i drátu. RCA se opět uzavřela distálně od stentu. Pokusili jsme se zapojit vodicí katétr do RCA, ale katétr seděl pod vyčnívajícím stentem (obrázek 2B). Pokusy provléknout vodicí drát přes částečně nasazený stent byly neúspěšné. Byli jsme schopni postoupit 2 šepot 0,014 palce dráty (Guidant) pod vzpěry stentů (obrázek 2C).

pomocí sekvenčních inflací s balóny Maverick (zpočátku 2 x 15 mm a později 3 x 15 mm) jsme byli schopni rozdrtit Cypher stent a vytvořit stopu pro 3 x 20 mm Liberté stent (Boston Scientific), který byl nasazen na 20 atm v proximálním RCA (obrázek 2D). Druhý Liberté stent (2, 75 x 32 mm) byl přiveden do střední RCA léze (obrázek 2E) a nasazen (obrázek 2F) při 16 atm.

nakonec byly vysokotlaké (16 atm) nafukování provedeny 3.Balónek 5 x 12 mm v proximální RCA pro zajištění drcení vyčnívajícího Cypherového stentu. Obnovili jsme tok (stupeň TIMI 3) v RCA (obrázky 2G a 2H). Nemocniční průběh pacienta byl bezproblémový a byla propuštěna domů 4 dny po přijetí.

diskuse. Vyčnívající ostial RCA stent je náročný problém během intervencí. K většině výčnělků lze přistupovat pomocí nekonvenčního cévního přístupu, neobvyklých katétrů a subselektivní vodicí polohy katétru, následované kabeláží „dálkového ovládání“. Pro tento účel byla také použita metoda s dvojitým drátem. Když tyto pokusy selžou, zapojení tepny přes vyčnívající vzpěry stentu a vytvoření nového otvoru na straně stentu zůstává platnou volbou. Tuto metodu popsal pouze Burstein v jediné kazuistice. Občas, zejména s nedostatečně nasazenými podexponovanými nebo podrozměrnými stenty, může být obtížné dosáhnout kabeláže přes lumen stentu. V těchto situacích rozdrcení stentu (v jeho částečné nebo plné délce) postupnými dilatacemi balónu a později druhým stentem získá nový lumen stentu se stentem rozdrceným pod ním. Tato metoda by měla být pravděpodobně vyhrazena pro život ohrožující mimořádné události a teprve poté, co selhaly konvenčnější metody. Neexistují žádné velké série, ve kterých by byly posouzeny bezpečnostní důsledky koronárního stentu rozdrceného pod jiným koronárním stentem. Několik zpráv popisujících drcení embolizovaného nebo nedostatečně nasazeného stentu pod jiným koronárním stentem nebo zakrytým stentem přineslo příznivé výsledky. Autoři tuto metodu použili dříve (k léčbě 3 pacientů s embolizací stentu v koronárním stromu), bez časných nebo pozdních nežádoucích účinků.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.