přehodnocení výhod a nevýhod hormonální substituční terapie

každý rok se více než 1,3 milionu amerických žen stane menopauzou v USA menopauzální přechod je poznamenán intenzivní hormonální variabilitou a často doprovázen vazomotorickými příznaky (např. návaly horka, noční pocení), poruchy spánku a změněné libido. Kromě toho, protože ženy jsou zbaveny estrogenu, mohou také vykazovat zvýšené riziko osteoporózy, kardiovaskulárních onemocnění, kognitivní dysfunkce a depresivních symptomů.

po mnoho desetiletí se ženy a zdravotníci učili o výhodách a rizicích spojených s užíváním hormonální substituční terapie (HRT). V podstatě byla HRT podávána ke zmírnění většiny fyzických příznaků spojených s menopauzálním přechodem (krátkodobá HRT) a k prevenci klinických důsledků stavu s nedostatkem estrogenu, včetně osteoporózy a kardiovaskulárních onemocnění (dlouhodobá HRT). Seznam potenciálních přínosů krátkodobé HRT byl nedávno rozšířen o výsledky dvou randomizovaných placebem kontrolovaných studií, ve kterých bylo prokázáno, že použití transdermálního estradiolu je účinné při léčbě perimenopauzálních žen trpících depresí (včetně velké deprese). Tyto předběžné, ale slibné výsledky posílily stávající klinický dojem, že HRT by mohla podpořit větší „kvalitu života“ a zlepšit „psychickou pohodu“.

navzdory přínosům pozorovaným při krátkodobém užívání HRT existují vysoká očekávání výsledků několika velkých, prospektivních studií, které by nám mohly poskytnout důkladnější informace o rizicích a přínosech dlouhodobé HRT, ať už se používá jako primární léčba nebo jako profylaktická intervence při osteoporóze, kardiovaskulárních příhodách a demenci.

některé z těchto studií nedávno zveřejnily své hlavní zjištění, což způsobilo zklamání i obavy. Za prvé, výsledky studie substituce srdce a Estrogen/progestin (HERS), která zahrnovala téměř 3000 menopauzálních žen s anamnézou ischemické choroby srdeční (CHD), ukazují, že HRT neměla v průběhu času žádný celkový účinek (tj. Za druhé, studie Women ‚ s Health Initiative Study (WHI), multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie primární prevence, navržená tak, aby sledovala více než 16000 postmenopauzálních zdravých žen po dobu 8 let, musela být zastavena kvůli významným důkazům o zvýšeném riziku invazivního karcinomu prsu a kardiovaskulárních příhod spojených s dlouhodobým užíváním HRT. Lékaři a pacienti se cítili zrazeni a jako první reakce se mnozí rozhodli náhle přerušit své režimy HRT. Jiní pravděpodobně neopustí své hormony na předpis, ale zpochybňují jejich alternativy. Většina žen a jejich lékařů nyní čelí obtížnému dilematu: jak se vypořádat s fyzickými a emocionálními příznaky souvisejícími s menopauzou? Některé z nich, samozřejmě, urychlené náhlým přerušením HRT …

výsledky studií HERS a WHI by měly být pečlivě interpretovány. Přínosy a bezpečnost dlouhodobého užívání specifického přípravku HRT použitého v obou studiích (konjugované estrogeny a medroxiprogesteron – nejpoužívanější přípravek v USA) byly nepochybně zpochybněny. Mohou existovat bezpečnější alternativy, které pomáhají předcházet kardiovaskulárním onemocněním a osteoporóze, jako jsou selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM) a doplnění stravy. Na druhou stranu bychom měli vzít v úvahu, že:

menopauzální ženy, které podstoupí náhlé přerušení HRT, mohou zaznamenat výskyt nebo reemergenci intenzivních somatických příznaků (jak bylo pozorováno například u těch, kteří podstoupili chirurgickou menopauzu), významně zasahovat do jejich spánkového vzorce, fyzické pohody a pravděpodobně jejich nálady. Ti, kteří se rozhodnou přerušit HRT, by to měli provádět postupně s klinickým sledováním. Lékaři by si měli být vědomi zvýšeného rizika nestability nálady, úzkosti a nespavosti během nebo hned po tomto procesu.

krátkodobé užívání HRT (do 3 až 5 let) nebylo považováno za nebezpečné a je nejúčinnější léčbou vazomotorických symptomů (tj. Důležité je, že stávající údaje naznačují, že perimenopauzální ženy, které hlásí návaly horka a nespavost spojenou s menopauzou, mají větší pravděpodobnost vzniku deprese. Zdravotničtí pracovníci by proto měli podporovat individualizovanější přístup k tomuto klinickému rozhodnutí a pokračovat ve výzkumu kladů a záporů krátkodobé HRT u symptomatických žen.

výsledky studie WHI nenalezly důkaz, že použití samotného estrogenu by mohlo vést ke stejným rizikům pozorovaným při kombinaci estrogenu a progestinu. Proto je věrohodné si myslet, že progestin může hrát důležitou roli při zvýšeném riziku CHD a rakoviny prsu. V této oblasti je zapotřebí více studií.

k dispozici je mnoho přípravků HRT, včetně různých typů estrogenů (např. 17 b estradiol, ethinylestradiol) a progestinů (norethindronacetát, mikronizovaný progesteron). Studie WHI a HERS však přinesly údaje pouze o použití konjugovaných estrogenů a medroxiprogesteronu; dlouhodobé údaje o použití jiných režimů HRT jsou stále řídké. Jak již bylo vidět u různých tříd antidepresiv, použití různých hormonálních terapií vede k významným rozdílům, pokud jde o absorpci, metabolismus a biologickou dostupnost. Bylo například navrženo, že estradiol poskytuje pozitivní vliv na náladu a může nabídnout odlišný celkový profil rizika a přínosu vzhledem k jeho podobnosti s endogenními pohlavními hormony. Některé ženy se proto mohou cítit pohodlněji při přechodu na jinou kombinaci HRT, i když používají HRT na krátkou dobu.

použití alternativní léčby není nutně bezpečné. Některé z takzvaných „přírodních“ léčby menopauzálních symptomů mají významnou vazebnou afinitu k estrogenovým receptorům, takže jejich použití může vést k podobným rizikům. Na druhé straně předběžné studie naznačují, že antidepresiva včetně SSRI (paroxetin, sertralin, citalopram, fluoxetin) a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu nebo SNRI (venlafaxin) podporují významné zlepšení vazomotorických symptomů a mohou představovat zajímavou alternativu pro menopauzální ženy s návaly horka, a to i při absenci depresivních příznaků.

zdá se, že HRT stále hraje důležitou roli při podpoře pohody u menopauzálních žen. Nyní je nezbytné lépe vymezit jeho klinické indikace a dozvědět se více o rizicích a přínosech spojených s různými hormonálními přípravky.

Cláudio N. Soares, MD, Ph.D.

Soares C, Almeida O, Joffe H, Cohen L: účinnost estradiolu pro léčbu depresivních poruch u perimenopauzálních žen: dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. Arch Gen Psychiatrie 2001; 58 (6): 529-34.

rizika a přínosy estrogenu a progestinu u zdravých postmenopauzálních žen-hlavní výsledky randomizované kontrolované studie Women ‚ s Health Initiative. JAMU 2002; 288(3): 321-333

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.