Předoperační chemoradiace pro rektosigmoidní rakoviny: kde nakreslíme čáru?

shrnutí případu

39letý muž vykazoval 6měsíční anamnézu krve ve stolici, doprovázenou přetrvávajícím pocitem plnosti a bolesti v konečníku. Byl hodnocen pomocí krevní práce, kolonoskopie, CT vyšetření břicha a pánve a vyšetření MRI. Sérový karcinoembryonální antigen (CEA) byl 1,3 ng/ml. Kolonoskopie odhalila hmotu sahající od 9 cm do 16 cm, měřeno od análního okraje. Hmota byla obvodová, zúžená a drobivá s určitým krvácením. Biopsie odhalila středně diferencovaný adenokarcinom. Při klinické radiologické korelaci bylo zjištěno, že hmota zasahuje do sigmoidního tlustého střeva, ale byla soustředěna pod peritoneální reflexí (Obrázek 1). Byl léčen neoadjuvantní chemoradiací na 50,40 Gy ve 28 frakcích a souběžným kapecitabinem 825 mg / m2 dvakrát denně po dobu 5 dnů v týdnu během záření (obrázky 2 a 3). Po 4 až 6 týdnech měla následovat celková mezorektální excize. Pacient pokračoval v bankovnictví spermií před zahájením chemoradiace.

zobrazovací nálezy

MRI jeho pánve odhalilo hmotu umístěnou v horním konečníku zasahující do sigmoidního tlustého střeva. Bylo zjištěno, že hmotnost je obvodová a zahrnuje téměř 95% luminálního obvodu (obr. 1). Bylo zaznamenáno významné extra rektální šíření spolu s řadou zapojených uzlů v celém mezorectu. CT vyšetření břicha a pánve bylo negativní na jaterní metastázy.

diagnóza

lokálně pokročilý adenokarcinom rektosigmoidu (T3N2bM0, stupeň IIIC).

diskuse

současným paradigmatem pro léčbu lokálně pokročilého karcinomu konečníku je neoadjuvantní chemoradioterapie následovaná úplnou mezorektální excizí. Řada studií ukázala, že tento přístup k léčbě pokročilých karcinomů konečníku má řadu výhod, mezi něž patří možné zvýšení celkového přežití, jednoznačné zvýšení přežití bez onemocnění, zvýšení místní kontroly a zvýšení rychlosti záchrany svěrače.1

zda se toto paradigma vztahuje také na vysoké rektální nebo rektosigmoidní rakoviny, není známo. Popisujeme případ vysokého karcinomu konečníku, který byl léčen neoadjuvantní chemoradioterapií a zkoumáme výhody tohoto přístupu.

kritéria pro zařazení do německých a nizozemských studií studujících neoadjuvantní chemoradiaci a neoadjuvantní záření poskytují v tomto ohledu vodítko. Zatímco německá studie zahrnovala nádory až 16 cm od análního okraje, nizozemská studie zahrnovala nádory až 15 cm od análního okraje a pod S1-S2.2 avšak pouze 21% a 32% pacientů zařazených do předoperačních a pooperačních chemoradioterapeutických skupin pro německou studii s rakovinou konečníku mělo nádory větší než 10 cm od análního okraje. 1 v Nizozemské studii u pacientů s nádory umístěnými od 10 do 15 cm od análního okraje nebyl rozdíl v míře lokální recidivy významně odlišný (3, 8% pro samotný chirurgický zákrok oproti 1, 3% pro léčbu multimodalitou).Švédská studie rakoviny konečníku zahrnovala pacienty s nádory pod sakrálním ostrohem, 3 a evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) studie rakoviny konečníku zahrnovala pacienta s nádory až 15 cm od análního okraje.4 zejména všechna 4 ramena studie EORTC měla méně než 10% pacientů s nádory > 10 cm od análního okraje. Pokyny National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2014 definují skutečné rakoviny konečníku jako ty do 12 cm od análního okraje.5 proto, existuje značná debata o tom, co představuje rakovinu horního konečníku vs. skutečný sigmoidní karcinom tlustého střeva a zda předoperační terapie prospívá této podskupině rakovin nebo ne. Mulcahy také shrnuje tato pozorování.6

měření rektálních nádorů z análního okraje je obtížné pro vysokou rektální / rektosigmoidní rakovinu, stejně jako korelace těchto měření se zobrazovacími nálezy. Užitečným anatomickým orientačním bodem je peritoneální odraz. Nádory pod peritoneální reflexí mohou být nazývány rektální rakoviny, zatímco ty výše uvedené mohou být nazývány sigmoidní rakoviny. MRI skeny pomáhají definovat peritoneální odraz a mají také schopnost předvídat negativní radiální okraj.7 kromě přínosu regionální kontroly loco zaznamenaného u předoperační terapie jsou 2 hlavní výhody takové terapie zvýšení rychlosti uchování svěrače a optimálně cytoreduce onemocnění, což umožňuje snadnější a okrajově negativní resekce. Zatímco prvním důvodem není problém s vysokými rektálními karcinomy, lze argumentovat, že optimální předoperační terapie může výrazně pomoci při snižování resekcí R1 pro lokálně pokročilé rektální rakoviny, jak ukazuje retrospektivní přehled vysokých rektálních karcinomů T3-T4 od O ‚ Neilla.8

nejnovější analýza z Německé studie s rakovinou konečníku navíc uváděla vynikající přežití bez onemocnění a sníženou míru vzdálených metastáz u pacientů, kteří dosáhli vysoké regrese nádoru po předoperační chemoradiaci s dlouhým průběhem, což dále podtrhuje hodnotu této léčby.9 konečně existuje rostoucí obava omezit pozdní účinky záření na normální tkáně, zejména na tenké střevo. Věříme, že jemnější chemoradiační frakcionace (při 1,8 Gy na frakci místo 5 Gy na frakci3) dosahuje přiměřené cytoredukce nádoru a zároveň se vyhýbá značné toxicitě pro tenké střevo pro vysoké rektální nádory. To je ještě více v případě technik, jako je 3D konformní terapie a radioterapie modulovaná intenzitou (IMRT).

závěr

i když neexistuje jasná shoda ohledně léčby vysokých rektálních / rektosigmoidních rakovin, současný přístup pro nádory umístěné pod peritoneální reflexí je průběh neoadjuvantní chemoradiace, zejména u lokálně pokročilých nádorů zasahujících do mezorektální fascie, u nichž předoperační MRI naznačuje možnost resekce R1. Nádory nad peritoneální reflexí a skutečně sigmoidní rakoviny mohou být léčeny jako primární rakoviny tlustého střeva s chirurgickým zákrokem a adjuvantní systémovou terapií podle histologie a stadia.

  1. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Předoperační versus pooperační chemoradioterapie pro lokálně pokročilý karcinom konečníku: výsledky německé randomizované studie fáze III CAO/ARO/AIO-94 po mediánu sledování 11 let. J Clin Oncol. 2012;30:1926-1933.
  2. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal I, et al. Předoperační radioterapie v kombinaci s celkovou mezorektální excizí pro resekovatelný karcinom konečníku. N Engl J Med. 2001;345:638-646.
  3. zlepšilo přežití s předoperační radioterapií u resekovatelného karcinomu konečníku. Švédská Studie Rakoviny Konečníku. N Engl J Med. 1997;336:980–987.
  4. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al. Chemoterapie s předoperační radioterapií u rakoviny konečníku. N Engl J Med. 2006;355:1114–1123.
  5. pokyny pro klinickou praxi NCCN v onkologii, rakovině konečníku, verze 3.2014, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf.
  6. Mulcahy m. radioterapie pro rakovinu konečníku: kteří pacienti mají prospěch? Gastrointest Cancer Res. 2009;3 (2): 81-83.
  7. Burton S, Brown G, Daniels I, et al. MRI identifikovala prognostické rysy nádorů v distálním sigmoidu, rektosigmoidu a horním konečníku: léčba radioterapií a chemoterapií. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:445-451.
  8. O ‚ Neill B, Brown G, Wotherspoon A, et al. Úspěšné downstaging vysokého rektálního a rekto-sigmoidního karcinomu neoadjuvantní chemo-radioterapií. Clin Med Oncol. 2008;2:135-144.
  9. Fokas E, Liersch T, Fietkau R, et al. Regresní třídění nádorů po předoperační chemoradioterapii pro lokálně pokročilý rektální karcinom revisited: aktualizované výsledky studie CAO/ARO/AIO-94. J Clin Oncol. 2014; epub před tiskem.

Zpět Na Začátek

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.