Je po propuštění klinika v budoucnosti vaší nemocnice?

koncept hospitalistů byl založen na základě včasného informativního předání lékařům primární péče (PCP) po dokončení pobytu pacienta v nemocnici. S nemocnějšími pacienty a kratšími pobyty v nemocnici, čekající na výsledky testů, a složité režimy léků po vybití k vyřešení, toto předání je zásadní pro úspěšné výboje. Ale co když se propuštěný pacient nemůže dostat dovnitř, aby viděl PCP, nebo nemá zavedený PCP?

nedávný výzkum readmisí v nemocnici podle projektu Dartmouth Atlas zjistil, že pouze 42% hospitalizovaných pacientů Medicare mělo jakýkoli kontakt s klinikem primární péče do 14 dnů od propuštění.1 u pacientů s trvalými zdravotními potřebami jsou tato zmeškaná spojení hlavním přispěvatelem k zpětnému přebírání nemocnic, a proto je cílem pro nemocnice a skupiny HM, které chtějí kontrolovat své míry zpětného přebírání, než Medicare uloží sankce za úhradu počínaje říjnem 2012 (viz „nákup založený na hodnotě zvyšuje sázky“, Květen 2011, s. 1).

jedním z navrhovaných řešení je klinika po propuštění, která se obvykle nachází v areálu nemocnice nebo v jeho blízkosti a je zaměstnána hospitalisty,PCP nebo sestrami pro pokročilé. Pacient může být viděn jednou nebo několikrát na klinice po propuštění, aby se ujistil, že zdravotní výchova zahájená v nemocnici je pochopena a dodržována a že předpisy objednané v nemocnici jsou přijímány podle plánu.

najednou máte jiný pohled na své hospitalizované pacienty a začnete se ptát na jiné otázky, když jsou v nemocnici, než jste kdy předtím.

– Lauren Doctoroff, MD, hospitalist, director, post-discharge clinic, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston

Mark v. Williams, MD, FACP, FHM, profesor a vedoucí oddělení nemocniční medicíny na Feinberg School of Medicine Northwestern University v Chicagu, popisuje kliniky po propuštění hospitalistů jako “ pomůcky pro nedostatečný systém primární péče.“Co by bylo lepší, říká, je zaměřit se na základní problém a pracovat na zlepšení přístupu po propuštění k primární péči. Dr. Williams uznává, nicméně, že někdy je nutná náplast na zastavení průtoku krve-např., lépe řídit přechody péče – při čekání na reformu zdravotní péče a lékařské domy ke zlepšení koordinace péče v celém systému.

Práce na klinice po propuštění se může zdát jako „úsek pro mnoho hospitalistů, zejména těch, kteří si vybrali tuto oblast, protože nechtěli dělat ambulantní medicínu,“ říká Lauren Doctoroff, MD, hospitalista, který řídí kliniku po propuštění v Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) v Bostonu. „Ale jsou chvíle, kdy může být vhodné, aby nemocniční lékaři rozšířili svou odpovědnost mimo nemocnici.“

Dr. Doctoroff také říká, že práce na takové klinice může být pro hospitalisty změnou praxe. „Najednou máte jiný pohled na své hospitalizované pacienty a začnete se ptát na jiné otázky, když jsou v nemocnici, než jste kdy předtím,“ vysvětluje.

co je to klinika po propuštění?

Klikněte pro velkou verzi

Obrázek 1. Algoritmus kliniky po propuštění

klinika po propuštění, známá také jako klinika přechodné péče nebo klinika následné péče, má překlenout lékařské pokrytí mezi nemocnicí a primární péčí. Klinika v BIDMC je určena pro pacienty přidružené k její Fakultní praxi Health Care Associates „propuštěné z naší nemocnice nebo jiné Nemocnice, kteří potřebují péči, kterou jejich PCP nebo specialista, kvůli konfliktům v plánování, nemůže poskytnout v potřebném časovém rámci,“ Dr. Říká Doctoroff.

čtyři hospitalisté z velké skupiny BIDMC HM byli vybráni do personálu kliniky. Hospitalisté pracují v jednoměsíčních rotacích (celkem tři měsíce ve službě ročně) a během měsíce na klinice jsou zbaveni dalších povinností. Poskytují pět půldenních klinik týdně s plánem návštěv 40 minut na pacienta. Třicet minut je přiděleno pacientům odkázaným z ED nemocnice, kteří nebyli přijati do nemocnice, ale potřebují klinické sledování.

klinika je založena v praxi primární péče přidružené k BIDMC, „což nám umožňuje využívat její administrativní strukturu a logistickou podporu,“ vysvětluje Dr. Doctoroff. „Administrativní služba založená na nemocnici pomáhá nastavit ambulantní návštěvy před propuštěním pomocí počítačového zadávání objednávek lékaře a plánovacího algoritmu.“(Viz Obrázek 1) Pacienti, kteří mohou být včas viděni jejich PCP, jsou odkázáni na kancelář PCP; pokud ne,jsou naplánováni na klinice po propuštění. „To pomáhá zachovat vztah PCP, což si myslím, že je prvořadé,“ říká.

první dva roky byly vynaloženy na zřízení kliniky, ale v blízké budoucnosti začne BIDMC měřit takové výsledky, jako je přístup k péči a kvalita. „Ale ne nutně readmise sazby,“ Dr. Doctoroff dodává. „Vím, že mnoho lidí si myslí o klinikách po propuštění v souvislosti s prevencí readmisí, i když ještě nemáme data, která by to plně podpořila. Ve skutečnosti mohou některé zpětné převzetí vyplynout z návštěvy lékaře. Pokud se po propuštění blíže podíváte na některé pacienty a dělají špatně, je pravděpodobnější, že budou znovu přijati, než kdyby zůstali doma.“V takových případech by zpětné převzetí mohlo být pro pacienta ve skutečnosti lepším výsledkem,poznamenává.

Dr. Doctoroff popisuje typickou uživatelku své kliniky po propuštění jako neanglicky mluvící pacientku, která byla propuštěna z nemocnice se silnou bolestí zad z herniovaného disku. „Vrátil se, aby mě viděl o 10 dní později, stále sotva schopný chodit. Z pobytu v nemocnici nestihl vyplnit žádný předpis. Do dvou hodin poté, co jsem ho viděl, jsme dostali jeho léky naplněné a ambulantní služby zřízené, “ ona říká. „Staráme se o mnoho pacientů, jako je on, v nemocnici s akutními bolestmi, které propouštíme, jakmile mohou chodit, a později je vidíme kulhat do ambulancí. To mě nutí přemýšlet teď jinak o tom, jak plánuji jejich vypouštění.“

děláme sladění léků, přehodnocení, a následná opatření s laboratorními testy. Snažíme se také posoudit, kdo je pravděpodobnější, že se neobjeví, a kdo potřebuje více pomoci s plánováním následných schůzek.

– Shay Martinez, MD, hospitalist, medical director, Harborview Medical Center, Seattle

kdo ještě potřebuje tyto kliniky? Dr. Doctoroff navrhuje dva způsoby pohledu na otázku.

“ i pro jednoduchého pacienta přijatého do nemocnice to může představovat významnou změnu v lékařském obrazu-jakousi sentinelovou událost. Na propouštěcí klinice jim dáváme možnost přezkoumat hospitalizaci a odpovědět na jejich otázky, “ říká. „Mnoho informací předložených pacientům v nemocnici není dobře slyšet a první návštěva může být poprvé, kdy skutečně mluví o tom, co se stalo.“U jiných pacientů s stavy, jako je městnavé srdeční selhání (CHF), chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) nebo špatně kontrolovaný diabetes, mohou léčebné pokyny diktovat vzorec pro následné sledování po propuštění-například lékařské návštěvy za sedm nebo 10 dní.

v Seattlu zřídilo Harborview Medical Center svou kliniku po péči, kterou zaměstnávají hospitalisté a zdravotní sestry, aby poskytovala přechodnou péči pacientům propuštěným z lůžkových oddělení nebo ED, kteří potřebují následné sledování, říká lékařský ředitel a hospitalista Shay Martinez, MD. Druhou prioritou je vidět každého pacienta s CHF do 48 hodin od propuštění.

„snažíme se omezit pacienty na maximálně tři návštěvy na naší klinice,“ říká. „V tu chvíli jim pomáháme usadit se v lékařském domě, buď zde na jedné z našich klinik primární péče, nebo na jedné z mnoha vynikajících komunitních klinik v této oblasti.

poslouchejte Dr. Doctoroffa

„tento model funguje dobře s naší populací pacientů. Primární péči se snažíme dělat i po lůžkové stránce. Naši hospitalisté se na tento přístup specializují, vzhledem k naší populaci pacientů. Vidíme mnoho přistěhovalců, neanglicky hovořících, lidí s nízkou zdravotní gramotností a bezdomovců, z nichž mnozí postrádají primární péči, “ říká Dr. Martinez. „Provádíme sladění léků, přehodnocení a následná opatření s laboratorními testy. Snažíme se také posoudit, kdo je pravděpodobnější, že se neobjeví, a kdo potřebuje více pomoci s plánováním následných schůzek.“

klinické pokrytí klinik po propuštění se liší podle nastavení, personálního obsazení a rozsahu. Pokud je poptávka nízká, mohou být hospitalisté nebo ED lékaři odvoláni z podlahy, aby viděli pacienty, kteří se vrátí na kliniku, nebo by mohli kliniku zaměstnat po skončení směny hospitalistů. Pracovníci kliniky po propuštění, jejichž plány jsou lehké, se mohou na klinice zapojit do poskytování návštěv primární péče. Post-discharge může být také poskytována ve spojení s—nebo jako alternativa k-Lékař dům volání do domovů pacientů. Některé kliniky po propuštění pracují s lékařskými call centry nebo telefonickými manažery případů; někteří dokonce používají telemedicínu.

může to být také příležitost k růstu pro hospitalistické praktiky. „Je to vzrušující potenciální role pro hospitalisty, kteří mají zájem o malou ambulantní péči,“ říká Dr. Martinez. „To je také dobrý způsob, jak být záchrannou sítí pro vaši nemocnici safety-net.“

pokračovalo níže…

Partner s komunitou

Tallahassee (Fla.) Memorial Hospital (TMH) v únoru zahájila kliniku přechodné péče ve spolupráci s Fakultou z Florida State University, komunitními poskytovateli zdravotní péče a místním hlavním zdravotním plánem. Hospitalisté na klinice nepracují, ale skupina HM je jejím hlavním zdrojem doporučení, říká Dean Watson, MD, hlavní lékař TMH. Pacienti mohou být sledováni až osm týdnů, během této doby získají komplexní hodnocení,kontrolu a optimalizaci léků, a doporučení klinického sociálního pracovníka na PCP a dostupné komunitní služby.

“ před třemi lety jsme přišli s nápadem pro populaci pacientů, o které víme, že je vysoce ohrožena zpětným převzetím. Proč nespolupracujeme s organizacemi v komunitě, nevytvoříme kliniku, neučíme studenty a obyvatele a neučíme se společně?“Říká Dr. Watson. „Kromě obvyklých pacientů se TMH zaměřuje na ty, kteří byli v minulém roce znovu přijati do nemocnice třikrát nebo více.“

klinika, otevřená pět dní v týdnu, je zaměstnána lékařem, zdravotní sestrou, telefonickou sestrou a sociálním pracovníkem a má také kliniku geriatrického hodnocení.

“ vytvořili jsme systém pro identifikaci pacientů prostřednictvím našeho elektronického zdravotního záznamu, a když přijdou na kliniku, Zaměřujeme se na jejich sociální prostředí a další nelékařské problémy, které by mohly způsobit zpětné převzetí,“ říká. Klinika má lékárnu a prostředky na podporu léků pro pacienty bez pojištění. „V našich prvních šesti měsících jsme snížili návštěvy pohotovosti a zpětné převzetí těchto pacientů o 68 procent.“

jeden klíčový partner, Capital Health Plan, koupil a zrekonstruoval budovu a bezplatně ji zpřístupnil klinice. Motivace kapitálu, říká Tom Glennon, senior viceprezident pro plán, je jeho závazek vůči komunitě a veřejně prospěšným pracím.

“ jsme nezisková organizace HMO. Zaměřujeme se na to, co můžeme udělat, abychom sloužili komunitě, a díváme se na to jako na způsob, jak má nemocnice méně nákladných, nevyčerpané bouncebacky,“ říká Glennon. „To je win-win pro nás všechny.“

většina pacientů, kteří používají kliniku, nejsou členy Capital Health Plan, dodává Glennon. „Pokud vidíme, jak se členové CHP objevují na klinice transitions, pak máme problém-poruchu v našem řízení případů,“ vysvětluje. „Naším cílem je, aby se o naše členy postarali poskytovatelé primární péče.“

Tvrdá Data? Ne tak rychle

kolik klinik po propuštění je dnes v provozu, není známo. Také základní finanční údaje jsou omezené, podle některých je však nepravděpodobné, že by po propuštění klinika pokryla provozní náklady pouze z fakturačních výnosů.

takové kliniky tedy budou vyžadovat financování od Nemocnice, skupiny HM, zdravotnického systému nebo zdravotních plánů na základě výhod, které klinika poskytuje propuštěným pacientům, a dopadu na 30denní zpětné převzetí (více o logistických výzvách po propuštění kliniky přítomné, Viz “ co si myslí PCP?“).

někteří také naznačují, že mnoho klinik po propuštění, které jsou nyní v provozu, je příliš nových na to, aby prokázaly finanční dopad nebo návratnost investic. „Ještě jsme nebyli požádáni, abychom prokázali naši finanční životaschopnost,“ říká Dr. Doctoroff. „Myslím, že vedení kliniky si myslí, že prozatím plníme další cíle, jako je vytvoření snadnějšího přístupu pro jejich pacienty po propuštění.“

Amy Boutwell, MD, MPP, hospitalistka v nemocnici Newton Wellesley v Massachusetts a zakladatelka strategií spolupráce ve zdravotnictví, patří mezi skeptiky po propuštění. Souhlasí s Dr .. Williams, že koncept po propuštění je spíše dočasnou opravou dlouhodobých problémů v primární péči. „Myslím si, že se teď hraje víc než skutečná aktivita,“ říká. „Musíme najít příležitosti k řízení přechodů v našem rozsahu dnes a zítra a zároveň strategicky se dívat na to, kde chceme být za pět let .“

Dr. Boutwell říká, že zažila frustraci ze snahy provést následné schůzky s lékaři, kteří nemají žádné otevřené sloty pro hospitalizované pacienty čekající na propuštění. „Uvažujeme o následných opatřeních vedených lékařem, ale existují alternativy a prodlužovače lékařů,“ říká. „Je dobře zdokumentováno, že náš systém zdravotní péče nedostatečně využívá domácí zdravotní péči a další služby, které by mohly být užitečné. Zapomínáme, kolik dalších příležitostí v našich komunitách existuje, aby se jiný lékař dotkl pacienta.“

Hospitalisté, jako klíčoví hráči v systému zdravotní péče, mohou podle Dr. Williamse promluvit na podporu posílení sítí primární péče a budování více spolupracujících vztahů s PCP. „Pokud se chystáte zřídit ambulanci, v ideálním případě ji nechte zaměstnat PCP, kteří mohou pacienty přivést do sítí primární péče. Pokud to není proveditelné, pak by hospitalisté měli postupovat opatrně, protože tento přístup je začíná vyřadit z jejich působnosti,“ říká.

s 13 lety zkušeností v prostředí městské nemocnice je Dr. Williams obeznámen s nebezpečím nepřiřazených pacientů přítomných při propuštění. „Ale nevím, že jsme ještě optimalizovali proces propouštění nemocnice v jakékoli nemocnici ve Spojených státech,“ říká.

bylo řečeno, Dr. Williams ví, že jeho nemocnice v centru Chicaga nyní pracuje na zřízení kliniky po propuštění. Bude zaměstnán PCP a zaměří se na pacienty, kteří nemají PCP, jsou na Medicaid nebo nemají pojištění.

„kde mi to začíná být nepříjemné,“ říká Dr. Williams, “ co se stane, když sledujete pacienty do ambulantního prostředí?

je těžké udělat jen jednu návštěvu a nakreslit čáru. Ano, můžete zabránit zpětnému převzetí, ale pacient stále trpí chronickým onemocněním a potřebou primární péče.“

Larry Beresford je spisovatel na volné noze se sídlem v Oaklandu v Kalifornii.

  1. Goodman, DC, Fisher ES, Chang C. po hospitalizaci: zpráva Dartmouth Atlas o Postakutní péči o příjemce Medicare. Webové stránky Dartmouth Atlas. K dispozici na adrese: www.dartmouthatlas.org/downloads/reports/Post_discharge_events_092811.pdf. přístup k listopadu. 3, 2011.
  2. Hansen LO, Young RS, Hinami K, Leung A, Williams MV. Intervence ke snížení 3denní rehospitalizace: systematický přehled. Ann Int Med. 2011;155(8): 520-528.
  3. Misky GJ, Wald HL, Coleman EA. Přechody po hospitalizaci: zkoumání účinků načasování sledování poskytovatele primární péče. J. 2010;5(7):392-397.
  4. Shu CC, Hsu NC, Lin YF, et al. Integrovaná přechodná péče po propuštění na Tchaj-wanu. Web BMC Medicine. K dispozici na adrese: www.biomedcentral.com/1741-7015/9/96. přístup k listopadu. 1, 2011.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.