jak hodnotit kvalitu důkazů (vaše důvěra v odhad efektu)

________ 4 úrovně jistoty ve skutečnosti odhady / kvalita důkazů _________

vysoký: jsme velmi přesvědčeni o důkazech podporujících doporučení.
je velmi nepravděpodobné, že by další výzkum změnil odhady účinku.

mírný: jsme mírně přesvědčeni o důkazech podporujících doporučení.
další výzkum by mohl mít významný dopad, který může změnit odhady účinku.

nízká: máme jen nízkou důvěru v důkazy podporující doporučení.
další výzkum bude mít velmi pravděpodobně významný dopad, který pravděpodobně změní odhad účinku.
velmi nízká: jakýkoli odhad účinku je velmi nejistý.
_______________________________________________________________________

Viz toto téma v GRADE handbook: Quality of evidence

GRADE guidelines: 3. Hodnocení kvality důkazů (the GRADE Working Group official JCE series)

“ optimální aplikace stupně vyžaduje systematické hodnocení dopadu alternativních přístupů řízení na všechny výsledky důležité pro pacienta. V rámci systematického přezkumu hodnocení kvality důkazů odráží rozsah naší důvěry, že odhady účinku jsou správné. V souvislosti s vydáváním doporučení hodnocení kvality odráží míru naší důvěry, že odhady účinku jsou přiměřené pro podporu konkrétního rozhodnutí nebo doporučení.“

přejít na původní článek pro plný text, nebo přejít na konkrétní kapitolu v článku:

co nemáme na mysli kvalitou důkazů
názor není důkazem
konkrétní kvalita důkazů nemusí nutně znamenat zvláštní sílu doporučení
Takže co máme na mysli „kvalitou důkazů“?
kvalita v známce znamená více než riziko zkreslení
stupeň specifikuje čtyři kategorie pro kvalitu souboru důkazů
dosažení hodnocení kvality
zdůvodnění pro použití definice kvality stupně

_______________

z webu FAQ GRADE workinggroup:

Vysoká kvalita / důvěra: další výzkum je velmi nepravděpodobné, že by změnil naši důvěru v odhad účinku.
mírná kvalita / důvěra: další výzkum bude pravděpodobně mít významný dopad na naši důvěru v odhad účinku a může změnit odhad.
nízká kvalita / důvěra: další výzkum bude mít velmi pravděpodobně významný dopad na naši důvěru v odhad účinku a pravděpodobně změní odhad.
velmi nízká kvalita / důvěra: jsme velmi nejistí ohledně odhadu.

metody komentář: hodnocení důvěry v Odhady účinku

G. Guyatt, J. Busse

Úvod

autoři systematického přehledu jsou obeznámeni s hodnocením rizika zkreslení v jednotlivých studiích. Jsou méně obeznámeni s hodnocením rozsahu rizika zaujatosti na základě výsledku za výsledkem a mnohem méně obeznámeni s hodnocením širšího konceptu důvěry v Odhady účinku (jinak známé jako kvalita důkazů) v celém souboru důkazů. Tento komentář představuje tyto problémy v kontextu systematického přezkumu alternativních strategií řízení – je pouze nepřímo použitelný pro systematické přezkumy prognostických studií.

proč byste mohli chtít věnovat pozornost tomuto komentáři

nejdůležitější důvody, proč se tomuto komentáři věnovat, je první, zjistíte, že jeho logika je přesvědčivá, a za druhé, chtěli byste, aby vaše systematické hodnocení bylo pro vaše publikum nejužitečnější. Třetí je však to, že koncepty, které prezentujeme (původně vyvinuté pracovní skupinou GRADE, skupinou metodiků a vývojářů směrnic), byly široce přijaty, včetně spolupráce Cochrane a řady organizací vyvíjejících pokyny, včetně Světové zdravotnické organizace, American College of Physicians, American Thoracic Society a UpToDate.

Chcete-li řešit důvěru v Odhady účinku, musíte zvážit více než riziko zkreslení.

v klinické epidemiologické literatuře se „kvalita“běžně týká úsudku o vnitřní platnosti (tj. Chcete-li dospět k hodnocení, recenzenti randomizovaných studií zvažují funkce, jako je utajení alokace a oslepení. V observačních studiích považují za vhodné měření expozice a výsledku, vhodnou kontrolu zmatení; a v kontrolovaných studiích i observačních studiích považují ztrátu za následnou a mohou zvážit další aspekty designu, chování a analýzy, které ovlivňují riziko zkreslení.

autoři systematického přezkumu však musí jít nad rámec hodnocení individuálních studií – musí učinit úsudky o souboru důkazů. Soubor důkazů (například řada dobře navržených a provedených studií) může být spojena s nízkým rizikem zkreslení, ale naše důvěra v Odhady účinku může být ohrožena řadou dalších faktorů (nepřesnost ,nekonzistence,nepřímost a zkreslení publikace). Existují také faktory, zvláště důležité pro observační studie, které mohou vést ke zvýšení kvality, včetně rozsahu léčebného účinku a přítomnosti gradientu odpovědi na dávku (viz obrázek).

stupeň / Cochrane specifikuje čtyři kategorie pro kvalitu souboru důkazů

ačkoli kvalita důkazů představuje kontinuum, přístup navržený stupněm a přijatý společností Cochrane vede k hodnocení důvěry v soubor důkazů jako vysoký, střední, nízký nebo velmi nízký. Níže uvedená tabulka představuje přístup k intepretaci těchto čtyř kategorií.

význam čtyř úrovní důkazů

vysoký: jsme velmi přesvědčeni,že skutečný účinek leží blízko odhadu účinku.

Střední: jsme mírně přesvědčeni o odhadu účinku: skutečný účinek se pravděpodobně blíží odhadu účinku, ale existuje možnost, že se podstatně liší.

nízká: naše důvěra v odhad účinku je omezená: skutečný účinek se může podstatně lišit od odhadu účinku.

velmi nízká: máme velmi malou důvěru v odhad účinku: skutečný účinek se pravděpodobně bude podstatně lišit od odhadu účinku.

dosažení hodnocení spolehlivosti

když hovoříme o hodnocení důvěry, máme na mysli celkové hodnocení pro každý výsledek důležitý pro pacienta napříč studiemi. Výše uvedený obrázek shrnuje náš navrhovaný přístup k hodnocení důvěry v Odhady, který začíná návrhem studie (randomizované kontrolované studie nebo observační studie)a poté řeší pět důvodů, proč případně snížit důvěru, a tři, aby se případně zvýšily. Série článků publikovaných v časopise Journal of Clinical Epidemiology představuje podrobné pokyny týkající se toho, jak řešit každou z těchto otázek a dospět k příslušným rozsudkům 1-6.

jak hodnocení důvěry může být přínosem pro spotřebitele systematických recenzí

aby byly užitečné pro osoby s rozhodovací pravomocí, lékaře a pacienty, musí systematické hodnocení poskytnout nejen odhad účinku pro každý výsledek, ale také informace potřebné k posouzení, zda jsou tyto odhady pravděpodobně správné. Jaké informace o studiích v přehledu ovlivňují naši důvěru, že odhad účinku je správný?

Chcete-li odpovědět na tuto otázku, zvažte příklad. Předpokládejme, že vám bylo řečeno, že nedávný přehled Cochrane uvádí, že u pacientů s chronickou bolestí byl počet potřebný k léčbě pro klinický úspěch lokálními salicyláty 6 ve srovnání s placebem. Jaké další informace byste se snažili pomoci vám rozhodnout, zda tomuto odhadu věřit a jak jej použít?

nejzřetelnější otázky mohou být: kolik studií bylo shromážděno k získání tohoto odhadu; kolik pacientů zahrnovalo; a jak široké byly intervaly spolehlivosti kolem odhadu účinku? Byly to randomizované kontrolované studie? Měly studie důležitá omezení, jako je nedostatek oslepnutí nebo velká nebo diferenciální ztráta následného sledování ve srovnávaných skupinách? Otázky se zatím týkají rozsudků týkajících se nepřesnosti a rizika podjatosti.

ale existují i další důležité otázky. Existují důkazy, že bylo provedeno více studií této léčby, ale některé byly pro recenzenty nepřístupné? Pokud ano, jak je pravděpodobné, že výsledky přezkumu odrážejí celkovou zkušenost s touto léčbou? Měly zkoušky podobné nebo velmi odlišné výsledky? Byl výsledek měřen ve vhodnou dobu, nebo byly studie příliš krátké na to, aby měly velký význam? Jaká část těla byla zapojena do intervencí(a tedy do jaké části těla můžeme tyto výsledky s jistotou aplikovat)? Tyto poslední otázky se týkají kategorií publikační zaujatosti, nekonzistence a nepřímosti. Bez odpovědí na tyto otázky (nebo alespoň informací o nich) není možné určit, jak velkou důvěru připojit k hlášeným intervalům NNT a spolehlivosti.

stupeň identifikoval svých pět kategorií-riziko zkreslení; nepřesnost; nekonzistence; nepřímo; a publikační zaujatost – protože řeší všechny problémy, které nesou důvěru v Odhady. Pro každou danou otázku, navíc, informace o každé z těchto kategorií budou pravděpodobně nezbytné pro posouzení, zda je odhad pravděpodobně správný.

autoři systematického hodnocení musí Hodnotit důvěru podle výsledku.

nutnost Hodnotit důvěru podle jednotlivých výsledků vyplývá z variability důvěry, která se pravidelně vyskytuje napříč výsledky. Například nedávné shrnutí důkazů o použití heparinu s nízkou molekulovou hmotností versus antagonisté vitaminu K v hlavní ortopedické chirurgii našlo vysoce kvalitní důkazy z několika randomizovaných studií pro výsledky nefatální plicní embolie a celková úmrtnost7. Z důvodu nekonzistence (široce se lišící výsledky napříč studiemi) a nepřímosti (studie měřily spíše asymptomatickou než symptomatickou hlubokou žilní trombózu) důkazy pro symptomatickou hlubokou vernózní trombózu vyžadovaly pouze nízkou důvěru. Jednotné hodnocení důvěry v Odhady napříč výsledky by proto bylo nevhodné.

závěr

každý systematický přezkum by měl poskytnout informace o každé z kategorií uvedených na obrázku výše a související diskusi. Osoby s rozhodovací pravomocí, ať už jsou vývojáři pokynů nebo kliničtí lékaři, je obtížné použít systematický přezkum, který tyto informace neposkytuje. Dobré systematické recenze obvykle zdůrazňovaly hodnocení rizika zkreslení (Omezení studie) pomocí explicitních kritérií. Často, nicméně, důraz byl kladen na hodnocení napříč výsledky pro každou studii spíše než na každý důležitý výsledek napříč studiemi, a omezené hodnocení důvěry vůči riziku zaujatosti. Struktura, kterou navrhujeme, řeší všechny klíčové otázky, které jsou relevantní pro hodnocení důvěry v Odhady účinku pro jednotlivé výsledky relevantní pro konkrétní otázku, konzistentně, systematicky.

1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. Třídy: 4. Hodnocení kvality důkazů-Omezení studie (riziko zaujatosti). J Clin Epidemiol 2011; 64 (4): 407-15.

2. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. Hodnocení: 5. Hodnocení kvality důkazů-zaujatost publikace. J Clin Epidemiol 2011.

3. Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. Pokyny pro stupeň 6. Hodnocení kvality důkazů-nepřesnost. J Clin Epidemiol 2011.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. Hodnocení: 7. Hodnocení kvality důkazů-nekonzistence. J Clin Epidemiol 2011.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. Hodnocení: 8. Hodnocení kvality důkazů-nepřímo. J Clin Epidemiol 2011.

6. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. Hodnocení: 9. Ohodnoťte kvalitu důkazů.J Clin Epidemiol 2011.

7. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevence VTE u pacientů s ortopedickou chirurgií: antitrombotická terapie a prevence trombózy, 9. ed: American College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Hrudník 2012; 141 (2 Suppl): e278S-325S.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.