Imunologické komplikace krevní transfúze

PTP

PTP je charakterizována vývojem těžké, náhlé a samo-omezující trombocytopenie, ke které dochází 5-10 dní po krevní transfuzi. Příjemci mají vždy v anamnéze senzibilizaci, většinou těhotenstvím a příležitostně krevní transfuzí. Diagnóza spočívá na prokázání silné antiagregační reaktivity v séru pacienta pro specifický antigen krevních destiček, obvykle HPA-1a. PTP je tedy onemocnění dospělých, přičemž v literatuře nejsou hlášeni žádní pacienti mladší 16 let. Poměr žen a mužů je 5: 1. Epidemiologické nálezy jsou způsobeny požadavkem, aby byl pacient dříve vystaven antigenům specifickým pro destičky, než se PTP může vyvinout po následné transfuzi.

klinické projevy

ve většině případů (více než 80%) počet krevních destiček klesá přibližně 1 týden po transfuzi na méně než 10 x 109 na litr. Pokud jsou náhodné krevní destičky nebo specifické antigen-negativní krevní destičky transfuzovány, přírůstek je obecně velmi špatný nebo neexistuje. Jedna nebo dvě zprávy naznačují, že hPa-1a-negativní krevní destičky mohou být prospěšné a v případě závažného krvácení by měla být zvážena transfúze krevních destiček. Krvácení se může objevit z gastrointestinálního traktu a epistaxe je běžná. Intrakraniální krvácení je zodpovědné za úmrtnost, která je kolem 9%. Diferenciální diagnóza PTP zahrnuje imunitní trombocytopenickou purpuru (ITP), sepse a DIC, selhání kostní dřeně, trombocytopenii vyvolanou léky a trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP). Léky, infekce a DIC jsou častými příčinami trombocytopenie, které musí být vyloučeny. Při přímé aloimunizaci na antigeny krevních destiček, červených krvinek nebo lymfocytů jsou reakcí zničeny pouze nekompatibilní buňky nesoucí příslušný alloantigen. Unikátní vlastností PTP je destrukce autologních antigen-negativních krevních destiček v přítomnosti alloantibody reaktivní destičky. Zdrojem nepřímého důkazu PTP na rozdíl od přímé destrukce trombocytů zprostředkované aloantilátkami je odpověď na léčbu. Infúze IVIG nebo výměna plazmy má malý účinek na jednoduchou destrukci krevních destiček zprostředkovanou aloantilátkami, ale tyto terapie jsou účinné u PTP. Obtížnost prokázání diagnózy PTP znamená, že výskyt PTP je nejasný, zejména ve skupině dlouhodobých pacientů závislých na trombocytech. Klinické spektrum PTP může být velmi široké a mírné případy také nemusí být zaznamenány. Výpočty teoretické frekvence výskytu PTP na základě výskytu HPA-1a a dalších antigenů krevních destiček v populaci a na frekvenci aloimunizace během těhotenství naznačují vysoký výskyt PTP. Ve skutečnosti je to poměrně vzácné a může se stát, že u jedinců vystavených nekompatibilním antigenům krevních destiček mohou být nezbytné další faktory imunitní odpovědi k rozvoji syndromu, při kterém jsou autologní destičky zničeny.

mechanismus

bylo předloženo několik teorií, které vysvětlují destrukci autologních antigen-negativních krevních destiček v PTP. První naznačuje, že imunitní komplexy jsou tvořeny interakcí rozpustného antigenu specifického pro destičky v dárcovské plazmě a protilátce krevních destiček u pacienta. Tyto komplexy se pak vážou na autologní krevní destičky prostřednictvím vysoce afinitního Fc receptoru zprostředkovávajícího destrukci destiček. Druhá teorie tvrdí, že auto-protilátka je vyvinuta v reakci na expozici nekompatibilnímu antigenu destiček a tato protilátka reaguje nejen s hPa-1a-pozitivními buňkami,ale také s antigen-negativními buňkami v příjemci. Třetím návrhem je, že rozpustný antigen krevních destiček v dárcovské plazmě adsorbuje na destičky příjemců a přeměňuje je na antigen-pozitivní cíle, které jsou poté aloantibitou zničeny. Rozpustné látky hPa-1a byly jistě identifikovány v plazmě dárců pozitivních na hPa-1a, avšak komplexy antigen-protilátka krevních destiček nebyly prokázány v séru pacientů s PTP. Na podporu teorie auto-protilátek se v PTP zvyšuje IgG související s destičkami. Kromě toho obsahovalo PTP sérum akutní fáze reaktivitu proti proteinu přítomnému jak v hPa-1a-pozitivních, tak v hPa-1a-negativních krevních destičkách. Tato reaktivita se objevila souběžně s aktivitou anti-hPa-1a a zmizela po akutní fázi onemocnění, i když anti-hPa-1a přetrvávala. Odpověď na léčbu PTP je jistě podobná odpovědi ITP, ve které mohou být steroidy, IVIG a splenektomie spojeny se zvýšením počtu krevních destiček a snížením IgG spojeného s destičkami.

diagnóza PTP závisí na zjištění těžké trombocytopenie nižší než 10 x 109/L přibližně týden až 10 dní po transfuzi. Normální morfologie červených krvinek vylučuje možnost TTP. Testy krevních destiček odhalují sérovou protilátku se specificitou HPA-1a ve většině případů, i když se někdy podílejí protilátky proti jiným antigenům specifickým pro destičky. Tito pacienti mají často protilátky proti antigenům červených a bílých krvinek, a může se stát, že někteří jedinci mají generalizovanou imunitní odpověď zahrnující řadu cílů.

terapie

léčba PTP je obtížné vyhodnotit, protože stav je obecně samo-omezující a neléčení pacienti se zotavují přibližně za 2 týdny. Většina pacientů s PTP je léčena kortikosteroidy během akutní fáze v dávce 2 mg / kg prednisolonu nebo ekvivalentní dávce alternativního přípravku. Existuje jen málo důkazů o účinnosti této léčby, i když steroidy mohou inhibovat funkci retikuloendoteliálních buněk nebo alternativně mohou vést ke snížené tvorbě protilátek. Nejúčinnější terapií pro PTP je výměna plazmy za použití čerstvé zmrazené plazmy jako náhrady. Nedávno se infuze IVIG staly první linií léčby PTP a velká část pacientů dobře reaguje. Pouze ti, kteří nereagují na IVIG, nyní pokračují v výměně plazmy. Zotavení z PTP nastává 3-4 dny po zahájení léčby IVIG 0,5 g / kg po dobu 2 dnů.

prognóza

prognóza je dobrá se spontánním zotavením ve všech případech. Úmrtnost souvisí s výskytem intrakraniálního krvácení u několika pacientů. Výskyt recidivy PTP s následnými transfuzemi u jednotlivého pacienta je extrémně nízký, i když vzhledem k potenciální závažnosti reakce by pacienti s dokumentovanou anamnézou PTP měli dostávat antigen-negativní krevní produkty, pokud je to vůbec možné.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.