.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_hvidkatarakt & Refraktivekirurgi i dag

i løbet af de sidste 2 år har min praksis øget sin procentdel af PRK-procedurer fra mindre end 5% til nu mere end 25% af de samlede brydningsprocedurer, der udføres. Jeg tilskriver denne genopblussen til de mange nylige innovationer inden for PRK såvel som forbrugernes voksende bevidsthed om LASIK-relaterede komplikationer. Men på trods af fremkomsten af ?ny? PRK, komplikationerne forbundet med proceduren siden starten i 1980 ‘ erne fortsætter med at forekomme. Af denne grund er det vigtigt, at kirurger ikke glemmer de gamle lektioner ved at udføre PRK, selvom de omfavner dens forbedringer.

nutidens fordele
dagens PRK tilbyder fem store fordele sammenlignet med præ-LASIK PRK i 1980 ‘erne og begyndelsen af 1990’ erne. for det første hjælper 20% alkohol kirurger betydeligt med at løsne epitelcellelaget til fjernelse. For det andet forårsager de nye scanningslasere med små pletter mindre termisk skade på hornhinden og efterlader en glattere ablateret overflade end de tidligere bredstrålelasere. For det tredje reducerer den nuværende anvendelse af mitomycin C (MMC) risikoen for subepitelial fibrose og dens tilknyttede tåge og regression. For det fjerde giver forbedret blød kontaktlinseteknologi en bedre pasform og overlegen iltforsyning til patienter. Endelig er effektiviteten af antibiotika, smertekontrol og antiinflammatoriske øjendråber alle forbedret.

potentielle fordele ved PRK i forhold til LASIK
visse styrker ved PRK kan gøre det til en mere attraktiv procedure end LASIK. For eksempel kan patienter med tynde hornhinder være mindre udsatte for postoperativ keratoektasi, fordi PRK ikke involverer svækkelse af hornhinden med en LASIK-klap. PRK undgår også visse komplikationer, der er unikke for LASIK, herunder DLK, epitelial indvækst, flap striae, flap knaphuller og frie hætter. Risikovillige patienter foretrækker muligvis PRK ‘s” no cut ” – karakter frem for den klinge-eller laserskårne klap, der blev oprettet under LASIK. Derudover tilbyder PRK fordele ved udførelse af bølgefront tilpassede ablationer, som foreslået af det tidlige arbejde af Marguerite McDonald, MD og Daniel Durrie, MD (se “en Rose med ethvert andet navn: PRK nomenklatur” på side 61).

kirurgisk teknik
min personlige tilgang til PRK er en grundlæggende tre-trins teknik, der inkluderer et yderligere fjerde trin til ablationer på 50 til 100 liter. Først løsner jeg epitelet ved hjælp af 20% alkohol og fjerner det med en Tooke kniv (ASICO, Vestmont, IL). Jeg udfører ablationen med ladarvision4000-laser (Alcon Laboratories, Inc. Om nødvendigt anvende MMC i 1 til 2 minutter for ablationer mellem 50 og 100 liter. Mine parametre for PRK er som følger: (1) myopiske patienter får mindre end eller lig med 8,00 d behandling; (2) hyperopiske patienter har brug for mindre end eller lig med 5,00 d behandling; (3) ablationsdybden må ikke overstige 100 liter; og (4) mindst 400 liter stromal seng skal forblive.

undgå komplikationer
komplikationerne ved PRK kan kategoriseres som intraoperativ, tidlig postoperativ (fra dage til uger) og sen postoperativ (uger til måneder). Hvert af de intraoperative trin har potentielle, men undgåelige komplikationer. Alkoholen bør begrænses til trefinbrønden og vandes korrekt for at undgå toksicitet for de limbale stamceller. Epitelcellerne skal fjernes forsigtigt, men grundigt. Laserablationen skal omhyggeligt centreres og spores for at undgå decentralisering (dette trin er kritisk for tilpassede bølgefront ablationer). MMC skal blandes med 0,2 mg/mL eller 0,02% styrke. Endelig, som med 20% alkohol, er det vigtigt, at MMC er begrænset til området af 6 mm hornhindesvampen og godt vandet ved afslutningen af dets anvendelse.

det gentager, at de største potentielle komplikationer ved “ny” PRK let undgås gennem omhyggelig kirurgisk teknik. Af større bekymring er to tidlige postoperative komplikationer, infektiøs keratitis og forsinket epithelialisering og den sene postoperative komplikation af subepitelial fibrose, som forårsager uklarhed og regression. Omhyggelig teknik kan reducere, men ikke eliminere disse problemer. De følgende fire tilfælde illustrerer vedvarende gamle komplikationer på trods af nylige innovationer inden for PRK.

sag 1
mine kolleger og jeg udførte en myopisk PRK for lav myopi på en 47-årig hvid kvinde med keratoconjunctivitis sicca og moderat forhøjet pinguecula. Proceduren på højre øje var begivenhedsløs, men venstre øje mistede sin bløde kontaktlinse to gange, muligvis på grund af pinguecula. Epithelialisering dækkede 95% af behandlingsområdet på dag 11. En 1 mm epiteldefekt forblev i de næste 3 dage. På dag 14 behandlede jeg dendritisk keratitis med 2.kvartal Viroptic (King Pharmaceuticals, Inc., Bristol, TN) (Figur 1). Epithelial keratitis udviklede sig til stromal keratitis, og jeg tilføjede topiske steroider til behandlingsregimen. På dag 32 var patientens UCVA 20/15 OD og 20/20 OS. Hun havde ingen subjektiv bevidsthed om en forskel i skarphed mellem hendes højre og venstre øjne. En betydelig forsinkelse i epithelialisering bør bede kirurger om at overveje infektiøs keratitis, og de bør altid omfatte herpetisk keratitis i differentialdiagnosen.

sag 2
en 54-årig hvid kvinde med ensidig hyperopi på +2,25 -1,00 * 100 OD krævede hyperopisk PRK. Selvom proceduren var ukompliceret, viste patienten 3/4 + grad stromale folder på den første postoperative dag. Da hendes epitel gradvist avancerede, blev det underliggende ødem løst. På trods af brugen af både en bandage blød kontaktlinse og patching forblev en 1 – 2 mm epiteldefekt på den anden dag. To små infiltrater optrådte inden for epiteldefekten, og kulturer var positive for Streptococcus viridans. Mine kolleger og jeg behandlede med succes patienten med vancomycin og Santen Inc., Napa, CA). Infiltratet forsvandt, og patientens UCVA vendte tilbage til 20/30 inden for 1 uge.

selvom de fleste PRK-patienter opnår fuldstændig epiteldækning inden for 5 dage, kan sjældne tilfælde have en vedvarende epiteldefekt. Med hver dag, der går, øges potentialet for sekundær bakteriel keratitis.

sag 3
en 29-årig hvid kvinde gennemgik PRK OU (-5,00 D) med profylaktisk anvendelse af MMC. Efter 1 måned postoperativt var patienten 20/25 + 1 ukorrigeret og havde en klar hornhinde. Efter 4 måneder postoperativt var hendes vision 20/30 med -1,00 d nærsynethed og 2+ hornhindedis (figur 2). Mine kolleger og jeg ordinerede prednisolonacetat 1% t.i.d. og gradvist koniske det over 6 måneder for at afslutte ophør. Efter 10 måneder var subepitelial fibrose faldet, og patientens UCVA var vendt tilbage til 20/15 med en plano-brydningsfejl. Selvom brugen af profylaktisk MMC ikke er ensartet effektiv til at forhindre subepitelial fibrose med tilhørende tåge og regression, kan behandlingen hjælpe med at reducere aggressiviteten af fibrose.

sag 4
en 45-årig hvid mand gennemgik PRK for ensidig hyperopi på +3, 75 D OS. Efter 3 måneder var hans hornhinde klar, hans UCVA var 20/20, og han havde ingen brydningsfejl. Efter 12 måneder var hans UCVA 20/60, der var tæt fibrose gennem den ringere 180-kr i behandlingsområdet, og hans brydningsfejl var regresseret til +4,00 -1,50 * 90 (figur 3 og 4). Mine kolleger og jeg fjernede epitelet og subepitelial fibrose gennem manuel skrabning og polering med en diamantgrat. Vi anvendte derefter MMC i 2 minutter. På den første postoperative dag var patientens afstand og nær akuiteter vendt tilbage til 20/25.

efter hyperopisk PRK kan en patient udvikle svær, sen subepitelial fibrose og regression. Fordi ablationsdybden var 61 liter, kan det have været tilrådeligt at behandle hornhindeoverfladen profylaktisk med MMC.

konklusion
PRK er genopstået som en værdifuld teknik til laservisionskorrektion. Forbedringer i epitelfjernelse, glattere ablationer, overlegne bløde kontaktlinser og bedre medicin fører til hurtigere epithelialisering, mindre patient ubehag og bedre visuelle resultater. Ikke desto mindre forbliver komplikationerne, der traditionelt er forbundet med PRK, og kirurger skal tage forholdsregler for at forhindre dem. En bevidsthed om potentialet for infektiøs keratitis eller subepitelial fibrose kan hjælpe dem med hurtigt at identificere og effektivt behandle disse problemer.

R. Bruce Grene, MD, fungerer som administrerende direktør for Grene Vision Group i Kansas. Han har ingen økonomisk interesse i noget produkt, der er nævnt heri. Dr. Grene kan nås på (316) 691-4444; [email protected]
Dasa V. Gangadhar, MD, praksis i Grene Vision Group i Kansas. Han har ingen økonomisk interesse i noget produkt, der er nævnt heri. Dr. Gangadhar kan nås på (316) 691-4444; [email protected]

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.